Förebyggande läkemedel mot huvudvärk

Som förebyggande läkemedel mot migrän används traditionellt blodtryckssänkande läkemedel, antidepressiva läkemedel och läkemedel i epilepsigruppen. Bland de blodtryckssänkande läkemedlen är t.ex. bisoprolol, metoprolol, propranolol och kandesartan de mest använda produkterna i denna grupp. De har ofta få biverkningar.

De blodtryckssänkande läkemedlen verapamil och de epilepsiläkemedlen gabapentin och topiramat används för att förebygga klusterhuvudvärk. Andra förebyggande läkemedel mot klusterhuvudvärk är litium (ett läkemedel mot bipolär sjukdom) och melatonin i höga doser.

Från gruppen antidepressiva läkemedlen är amitriptylin eller nortriptylin vanliga förebyggande läkemedel mot migrän och spänningshuvudvärk. Deras effektivitet kan ses även vid en låg dos på 10–20 mg vid regelbunden användning.

Topiramat har visat sig vara effektivt vid behandling av migrän, men ibland förhindrar biverkningar (t.ex. förvirring) dess användning. Tidigare användes epilepsiläkemedlet valproat i större utsträckning, men nuförtiden används det inte längre som förebyggande läkemedel mot migrän, åtminstone inte hos yngre kvinnor, på grund av risken för polycystiskt ovariesyndrom och andra bisymtom.

Vid kronisk migrän (huvudvärk minst 15 dagar i månaden) kan botulinuminjektioner (som ges enligt ett specifikt migränschema) ges var tredje månad av en läkare eller en sjukskötare som är utbildad för att ge sådana injektioner. Botulinumbehandling kan vanligtvis testas inom den offentliga sektorn under två behandlingar och om patienten har nytta av behandlingen (en tydlig minskning av antalet migrändagar) kan behandlingen fortsätta inom den privata sektorn.

Den nyaste gruppen av förebyggande läkemedel mot migrän är antikroppar relaterade till kalcitoningenens peptid (monoklonala antikroppar mot CGRP). CGRP frisätts under ett migränanfall från trigeminusnervens nervändar och -ganglier, vilket effekten av monoklonala antikroppar mot CGRP vid migrän bygger på. Ett av dessa preparat (erenumab) binder till CGRP-receptorn i trigeminusgangliet och blockerar därigenom CGRP-effekten. Andra preparat (fremanezumab, galcanezumab och eptinetsumab) binder CGRP-molekylen i blodcirkulationen nära trigeminusgangliet.

Preparat med monoklonala antikroppar mot CGRP injiceras under huden varje månad som en förebyggande behandling mot migrän. Alternativt kan fremanezumab ges som tre injektioner med tre månaders intervall. Behandling med galcanezumab inleds med två injektioner under huden, följt av en injektion varje månad. Eptinetsumab ges intravenöst som en 30 minuters infusion med antingen 100 mg eller 300 mg var tredje månad inom en hälso- och sjukvårdsenhet. Inga betydande skillnader har konstaterats när det gäller preparatens effekt och säkerhet.

Senare har det också kommit läkemedel ur gepantgruppen som tas via munnen för att förhindra migrän. Dessa är CGRP-proteinets receptorsblockerare (rimegepant 75 mg tablett och atogepant 10 mg eller 60 mg tablett). I praktiken kan atogepant påbörjas direkt med 60 mg tablett per dygn.

Monoklonala antikroppar mot CGRP och gepanter är begränsat ersättningsgilla i det första skedet med ett B1-utlåtande från en neurolog. Minst två förebyggande läkemedel måste ha prövats för migrän tidigare utan tillräcklig effekt eller med negativa bisymtom. Patienten bör föra huvudvärksdagbok. Migrän ska förekomma minst åtta dagar i månaden då behandlingen inleds. Terapiresponsen utvärderas om cirka tre månader. Läkemedlet anses ha haft effekt om antalet migrändagar har minskat med 50 procent. I en situation med god respons kan neurologen skriva ett nytt B1-utlåtande för att fortsätta med läkemedlet. Om utlåtandet godkänns av FPA kommer den begränsade grundersättningen att fortsätta under de kommande två åren. Responsen kan sedan bedömas inom primärvården eller företagshälsovården och en annan läkare än neurologen kan skriva ett nytt B1-utlåtande för att fortsätta med medicineringen (om responsen fortfarande är bra). CGRP kan också pausas, till exempel efter 1–2 års användning, om migränsituationen har förblivit lugn under en längre period (flera månader).

Rimegepant från gepantgruppen kan användas för akut anfallsbehandling (högst 75 mg/dygn) om triptaner inte passar eller hjälper. Förutsättningen är att två olika triptaner har prövats. Då behövs inget B1-intyg, utan det räcker med en receptanteckning om att användningen av rimegepant är för akutvård, och att triptaner inte passar.

Effekten av den förebyggande medicineringen bygger på långsiktiga förändringar i nätverket av smärtnerver i hjärnan, som blir mindre känsligt och därför blir huvudvärken mindre frekvent och lindrigare. Den förebyggande medicineringen eliminerar inte tendensen till migrän eller andra typer av huvudvärk. En bra terapirespons definieras som en minskning med en tredjedel eller hälften av antalet huvudvärkar och, å andra sidan, en avsevärd minskning av huvudvärkens intensitet eller svårighetsgrad. De förebyggande läkemedlen ska användas tålmodigt dagligen, även om det till en början känns att de inte hjälper. Terapiresponsen kan bedömas först efter 2–3 månaders användning.

En huvudvärksdagbok är ett viktigt verktyg för att följa huvudvärken och utvärdera effekten av den förebyggande medicineringen. I de flesta fall behöver doser av det förebyggande läkemedlet mot migrän eller spänningshuvudvärk inte ökas särskilt mycket, men vid behandling av klusterhuvudvärk behöver doserna ökas systematiskt mot maximala doser och ibland behöver flera olika förebyggande läkemedel användas samtidigt. Vid migrän och spänningshuvudvärk räcker det oftast med ett förebyggande läkemedel.

Det förebyggande läkemedlet tas regelbundet varje dag, oavsett om man har huvudvärk eller inte. Vanligtvis tas det förebyggande läkemedlet en eller två gånger om dagen. Undantag är gabapentin och verapamil, som tas tre gånger om dagen. Det finns emellertid också ett långverkande preparat med verapamil, så dosering två gånger dagligen räcker.

Det är nödvändigt att upprätthålla en regelbunden användning av den förebyggande medicineringen i minst sex månader. Många använder förebyggande medicinering i flera år, andra kan sluta med det tidigare. Det lönar sig att diskutera avslutningstidpunkten för det förebyggande läkemedlet med läkaren. Om huvudvärken förvärras igen efter avslutande av medicineringen lönar det sig att på nytt börja ta det förebyggande läkemedlet.