Ummetus

Ummetuksen oireita ovat kovat ulosteet, jonka vuoksi ulostaminen voi olla hankalaa ja kivuliasta. Ulostaminen tapahtuu usean päivän välein, ja kun ulostemassaa alkaa kertyä suoleen, lapsi alkaa valittaa mahakipua, joka helpottaa, kun suoli tyhjenee. Samaan aikaan voi olla ruokahaluttomuutta ja lapsen käytös voi olla levotonta ja keskittyminen vaikeaa. Kovat ja suurikokoiset ulosteet voivat myös rikkoa peräaukon limakalvoa, jolloin ulostaminen sattuu ja ulosteen mukana tulee kirkasta verta peräaukolle syntyneestä haavasta. Peräaukon haava, tai osalla lapsista ulosteen pidättäminen eli tahdonalainen panttaaminen, vaikeuttaa kakkaamista. Lapsi voi mennä piiloon kakkahädän tullessa ja puristaa pakaroitaan yhteen, jotta uloste ei pääse tulemaan. Joskus vanhemmat tulkitsevat tämän väärin ajatellen lapsen koettavan työntää ulostetta siinä onnistumatta.

Ummetuksen jatkuessa pitkään ulostetta pakkautuu suoleen isoja määriä, josta lopulta voi seurata ylivuotoripulia tai tuhrimista. Tämä voi aiheuttaa sosiaalista haittaa varsinkin kouluikäisillä lapsilla. Ummetuksesta aiheutuva ongelma voi kasvaa niin suureksi, että koko perheen elämä keskittyy välillä siihen, tuleeko kakka vai ei. Ummetuksen kestettyä pitkään lapsi tai nuori ei välttämättä tunnista kakkahätää, mikä edelleen lisää ummetuskierrettä ja vaikeuttaa elämää. Kun uloste lopulta tulee, määrä voi olla niin suuri, että se aiheuttaa tukosta vessanpönttöön.

Jos vastasyntyneen vauvan ulostaminen ei tapahdu normaalisti, eli lapsenpihkaa eli mekoniumia ei tule tai se tulee myöhään, täytyy suoliston hermotuksen synnynnäinen poikkeavuus eli Hirschsprungin tauti sulkea pois. Taudin tutkimiseksi tarvitaan peräsuolen limakalvolta koepalat, jotka otetaan imubiopsialaitteen avulla. Tutkimus ei kuitenkaan vaadi suoliston tyhjennystä eikä nukutusta, sillä toimenpide voidaan tehdä polikliinisesti. Tyypillisesti hermosolujen puutos havaitaan paksusuolen loppuosassa, sigma- tai peräsuolen alueella. Hirschsprungin tauti on kuitenkin hyvin harvinainen sairaus.

Muutaman kuukauden ikäinen vauva voi ähertää kakkaansa päiväkausia naama punaisena ja siihen voi liittyä myös itkuisuutta. Kun kakka lopulta tulee, lapsi voi hyvin ja elämä hymyilee, kunnes ulostetta alkaa jälleen kertyä suolen loppuosaan. Tällöin on kyse suoliston toiminnan kypsymättömyydestä; vauva yrittää työntää vatsalihaksia hyväksikäyttäen ulostetta ulos, mutta samalla sulkee peräsuolen sulkijalihakset tiukasti kiinni, jolloin uloste ei tule ja suolen supistelu aiheuttaa kiputuntemusta. Tämä vaihe voi kestää viikkoja, mutta helpottaa sitten vähitellen. Tällöin ei tarvita yleensä tutkimuksia.

Leikki-ikäisen lapsen toiminnallisen ummetuksen toteamiseen riittää yleensä tyypilliset oireet ja lääkärin tekemä tutkimus. Lapsen pituus ja paino mitataan, analysoidaan kasvu ja painon kehittyminen. Lapselle tehdään yleinen tarkastus: painellaan vatsa, kuunnellaan sydän, keuhkot ja suoliäänet. Lisäksi katsotaan peräaukon iholle. Usein myös peräaukon sisältä tunnustellaan varovaisesti sormella. Tutkimusta kutsutaan tuseeraukseksi ja se on lapsen ummetusta selviteltäessä tärkeä tutkimus, jossa voidaan varmistaa, että kyseessä on ummetus, ja lisäksi poissulkea muita peräaukon sairaussyitä. Joskus nähdään peräaukon suulla haavauma eli fissuura.

Jos peräaukko on helakan punainen, syynä voi olla streptokokki-infektio, joka todetaan bakteerinäytteen tutkimuksella ja voidaan hoitaa antibioottikuurilla.

Myös ruoka-allergiat voivat aiheuttaa peräaukon ympäryksen punoitusta. Tällöin on kuitenkin usein myös muita oireita, jotka sopivat ruoka-allergiaan.

Harvoin tarvitaan muita lisätutkimuksia. Hankalissa tilanteissa voidaan selvittää asiaa lisää peräsuolen varjoainekuvauksella (anografia), jossa nähdään, jos peräsuoli on ahdas (stenoottinen) ja myös havaita Hirschsprungin tautiin liittyvä siirtymävyöhyke. Peräsuolen painemittauksella (anomanometria) voidaan todeta häiriöt peräsuolen sulkijalihaksen toiminnassa.

Koululaisen perustutkimus on samanlainen kuin leikki-ikäisenkin. Pitkään kestänyttä ummetusta selvitellessä voidaan tutkia myös verikokeita. Tyypillisesti tarkistetaan verenkuva (poissuljetaan anemia), keliakiavasta-aineet sekä kilpirauhasen toimintakokeita, koska kilpirauhasen vajaatoiminta voi aiheuttaa ummetusta. Tämä on kuitenkin lapsilla harvinaista. Keliakian poissulkeminen on tarpeellista pitkään jatkuneessa tilanteessa, sillä ummetus on nykyään keliakian yleisin suolioire.

Vastasyntyneenummetuksen hoidossa harvoin tarvitaan erityisiä toimenpiteitä. Jos ulosteet ovat kiinteitä, voi käyttää mallasuutetta tai ulostetta pehmittäviä lääkkeitä, kuten laktuloosia. Soseiden aloitusta voi aikaistaa esimerkiksi neljän kuukauden iässä tapahtuvaksi.

Leikki-ikäisillä ja isommilla lapsilla oleellista on säännöllinen päivärytmi: säännölliset ruokailuajat, säännölliset potalla tai wc:ssä käynnit ja nukkuma-ajat. Ruokavaliossa harvoin on selkeää syytä ummetukseen; tavallinen, iänmukainen ruokavalio on yleensä riittävä. Liiallinen maitotuotteiden käyttö ja joskus tiukka allergiadieetti voivat olla ainakin osasyyllisiä ummetukseen. Jotkut ruoat, kuten banaani, voivat aiheuttaa myös ummetusta. Riittävä veden juominen (noin 1 litra päivän aikana) on tärkeää.

Suolen ”työ” on ruoan käsittely, joten se tarvitsee sisältöä, erityisesti riittävästi kuitua, toimiakseen kunnolla.

Joskus ongelmana on lapsen malttamattomuus käydä vessassa. Usein on hyvä opettaa lasta käymään vessassa johonkin tiettyyn aikaan, kuten aina aamiaisen jälkeen. Tällöin sovitaan jokin aika, esimerkiksi 10‒15 minuuttia, jonka lapsi istuu WC:ssä, vaikka tulosta ei heti tulisikaan. Samalla voi esimerkiksi lukea kirjaa. Vatsan toimittaminen käy helpommin, kun lapsi istuu pytyllä kyykkymäisessä asennossa jalkojen ollessa tukevalla alustalla. Tämä onnistuu pitämällä esimerkiksi matalaa jakkaraa jalkojen alla. Jos ulostaminen pelottaa lasta, on alussa hyvä palkita lasta jokaisesta onnistuneesta vessakäynnistä lapselle mieluisella pienellä palkkiolla, esimerkiksi tarralla. On myös tärkeää, että lasta ei pakoteta mihinkään eikä asiasta tehdä ”valtataistelua” lapsen ja vanhemman välille.

Ummetuksen lääkkeellinen hoito voidaan jakaa kahteen osaan: akuutin ulostetukkeuman laukaisemiseen ja ummetuksen ylläpitohoitoon. Peräruiskeita tarvitaan joskus tyhjentämään suolta, jos muut keinot eivät ole riittävästi auttaneet. Paksusuolen ollessa täynnä ulostetta voidaan käyttää myös suoliston tyhjennysaineita 1‒2 päivän kuurina, jotta se saadaan tyhjennettyä, ja sen jälkeen ylläpitolääkkeet pääsevät vaikuttamaan. Paksusuolen tyhjennys tehdään aina terveydenhuollon ammattilaisen ohjeiden mukaan.

Ulostetta pehmittäviä lääkkeitä ovat laktuloosit ja makrogolit, joita voi turvallisesti käyttää pitkiäkin aikoja. Makrogoli ei imeydy suolistosta verenkiertoon. Nämä valmisteet toimivat lisäämällä ja pehmentämällä ulostemassaa. Varsinaista ulostamista stimuloivia eli suolen liikkeeseen vaikuttavia lääkeaineita tarvitaan harvoin lapsilla. Näiden lääkkeiden käyttö on joskus väliaikaisesti kuitenkin tarpeen. Myös lisäkuituvalmisteita, esimerkiksi pellavarouhe, voidaan käyttää ummetuksen hoidossa lapsilla.

Ylläpitohoidossa on tärkeää, että ummetusta hoidetaan riittävän pitkään, ja lääkehoito kannattaa usein purkaa asteittain pois. Riittäväksi hoitoajaksi suositellaan vähintään kaksi kertaa niin pitkää aikaa kuin lapsella on ollut oireita.

Esimerkkejä ummetuksen hoidossa käytettävistä ylläpitolääkkeistä

Valmiste: Laktuloosit

• Annos: 7,5 ml–15 ml/vrk

• Alle 1-vuotiaille 2,5–5 ml/vrk

• Annostelu ylläpitohoidossa: kerta-annos aamuisin.

• Huomioitavaa: voi aiheuttaa ilmavaivoja.

Valmiste: Makrogolit

• Annos: 0,5–2 pussia/vrk yli 2-vuotiaille.

• Annostelu ylläpitohoidossa: 1–2 kertaa/vrk, liuotetaan veteen;

• Huomioitavaa: voidaan käyttää myös tyhjennykseen erillisen ohjeen mukaan.

Valmiste: Natriumpikosulfaattti

• Annos: Liuos 7,5 mg/ml

• Kapseli 2,5 mg

• Yksilöllinen annostelu 5–20 tippaa/vrk, aloitus lääkärin ohjeiden mukaan.

• Yli 12-vuotiaille lapsille 1–2 kapselia/vrk.

• Annostelu ylläpitohoidossa: kerta-annos iltaisin.

• Huomioitavaa: annosta muutetaan tipoittain, valmiste sisältää sorbitolia.

(Suomen Lääkärilehti 2010;65(40):3219-3225)