Keskonen sairaalahoidossa

Keuhkojen epäkypsyyden vuoksi erittäin ennenaikaisena eli alle 28 raskausviikolla syntynyt keskonen tarvitsee syntymänsä jälkeen hengityksen tukihoitoa. Osa keskosista tarvitsee hengityskonehoitoa, osalle riittää nenän kautta annettu ylipaine tai non-invasiivinen hengitystuki (NIV PC tai NIV NAVA). Hengitystuen muoto ja tarpeen kesto on yksilöllistä.

Raskausviikolla 28–34 syntyneistä keskosista useimmat eivät tarvitse hengityskonehoitoa tai sen tarve on lyhyt, muutamasta tunnista kahteen päivään. Yleensä hengitystueksi riittää ylipainetuki tai korkeavirtausviikset.

Pienimmät keskoset tarvitsevat hengitystukea yleensä ainakin 1–2 kuukautta, joskus tuen tarve jatkuu yli lasketun ajan.

Tehohoitojakson aikana lapsen hengitystuen tarve voi vaihdella lapsen yleisvoinnin mukaan, jolloin ylipaine- ja hengityskonehoitojaksot voivat vuorotella keskenään. Keskosen hengitystilannetta valvotaan jatkuvasti muun muassa happisaturaatiomittarilla, minkä lisäksi otetaan verinäytteitä ja keuhkoröntgenkuvia.

Erityisesti alkuvaiheessa osalla pikkukeskosista verenkierron tila on epävakaa.

Verenpainetta seurataan yleensä jatkuvalla mittauksella. Mittausta varten lapsen ranteessa tai nilkassa olevan valtimon sisään asetetaan ohut katetri. Samasta katetrista saadaan verinäytteet ilman, että lasta tarvitsee erikseen pistää.

Verenkierron tukihoitoina käytetään erilaisia lääkkeitä ja suonensisäisiä nestetäyttöjä.

Pienimpienkin keskosten maitoruokinta aloitetaan ensimmäisinä elintunteina. Maitoruokinta kypsyttää lapsen suolistoa ja vähentää infektioriskiä.

Parasta lapselle on oman äidin maito. Äidille annetaan heti synnytyksen jälkeen ohjausta maidon lypsämisestä. Mikäli oman äidin maito ei riitä, annetaan lapselle mieluiten luovutettua rintamaitoa, jonka luovuttajat on infektioseulottu. Tarvittaessa voidaan antaa myös keskosille tarkoitettua korvikemaitoa.

Keskosen suolisto alkaa hyväksyä maitoruokintaa yksilöllisesti. Useimmiten pikkukeskosellakin täysi maitoruokinta saavutetaan 10–20 päivän iässä. Riittävän kasvun ja kehityksen takaamiseksi rintamaitoa vahvistetaan ravitsemus- ja energialisillä.

Pikkukeskosen maitoruokinta sairaalassa

Pienen keskosen minimaitoruokinta aloitetaan mahdollisimman pian syntymän jälkeen. Maitojen aloitus tapahtuu 1 ml:n kertamäärinä. Maito annetaan nenämahaletkun kautta. Maitomääriä lisätään päivittäin lapsen voinnin ja vatsantoiminnan mukaan.

Kun maitomäärä on noin 40-100 ml/kg, aloitetaan rintamaidon vahvistus proteiini-mineraalijauheella. Annosta nostetaan vasteen mukaan 1-2 g / vrk 1-2 päivän välein.

Myöhemmin rintamaitoa voidaan vahvistaa vielä erillisillä proteiini- ja hivenainelisillä. Jos oman äidinmaitoa ei tule riittävästi, annetaan joko kokonaan tai osittain keskoskorviketta.

Keskosen suolisto on kypsymätön ja toisinaan maidon siedossa ilmenee ongelmia.

Pienelle osalle keskosista kehittyy keskosen suolitulehdus eli nekrotisoiva enterokoliitti, NEC. Sitä hoidetaan maitoruokinnan tauottamisella ja antibiooteilla. Joskus tila voi vaatia leikkaushoitoa. NEC:n riskiä lisäävät muun muassa merkittävä ennenaikaisuus, pieni eli alle 1500 gramman paino ja sikiöaikainen hapenpuute.

Ummetusta voi esiintyä kasvuvaiheessa, kun keskonen on vahvistetulla maitoruokinnalla. Ummetusriski lisääntyy, jos keskosen nesteensaantia on rajoitettu keuhkotilanteen vuoksi. Hoitona voidaan käyttää ummetuslääkkeitä.

Ennenaikaisuus lisää aivoverenvuotojen riskiä. Pienimmät keskoset ovat suurimmassa riskissä. Aivoverenvuotojen riski on suurin ensimmäisen elinviikon aikana.

Aivojen ultraäänitutkimus tehdään pikkukeskosille ensimmäisen viikon aikana 2–3 kertaa, sen jälkeen harvemmin. Aivoverenvuodot luokitellaan neljään luokkaan, joista luokka I on lievin ja luokat III–IV vaikeimmat. Aivoverenvuoto voi olla tois- tai molemminpuolinen. Mikäli vaikea aivokammioverenvuoto johtaa merkittävään aivokammioiden koon kasvuun ja siihen liittyviin oireisiin, voidaan tilannetta hoitaa lumbaalipunktioin tai asettamalla Rickhamin kapseli.

Vaikea aivoverenvuoto tai aivolaskimoinfarkti johtaa yleensä liikuntavammaan. Toistettujen UÄ-tutkimusten lisäksi pienimmille keskosille voidaan tehdä aivojen magneettitutkimus eli MRI. Tutkimus tehdään tarvittaessa yleensä lasketun ajan kohdalla.

Ennenaikaisesti syntynyt lapsi on merkittävässä infektioriskissä vaillinaisen vastustuskykynsä vuoksi. Lisäksi hoitoon liittyvät ihon läpäisevät reitit, kuten suonikanyylit ja keskuslaskimokatetri, sekä hengityskonehoito lisäävät infektioriskiä.

Lapsen hoito teho-osastolla tähtää voimakkaasti siihen, että vältyttäisiin tehohoitoon liittyviltä infektiolta. Tässä myös vanhempien rooli on tärkeä:

• Osastolle ei kannata tulla sairaana.

• Huolehditaan hyvästä käsihygieniasta.

• Lapselle annetaan mahdollisuuksien mukaan oman äidin rintamaitoa.

• Lapsi pääsee kenguruhoitoon, jos hänen vointinsa sallii sen.

Jos lapselle tulee yleisinfektioon eli sepsikseen viittaavia oireita, häneltä otetaan verinäyte veriviljelyä varten ja aloitetaan suonensisäinen antibioottihoito. Hoidon kesto määräytyy voinnin ja laboratoriotulosten mukaan. Infektio voi heikentää lapsen yleisvointia sekä vaikuttaa hengitystilanteeseen ja maitoruokinnan etenemiseen.

Erityisesti alkuvaiheessa pienimmillä keskosilla voi olla ohimeneviä ongelmia, kuten korkea tai matala verensokeri tai suolatasapainon häiriö. Korkeaa verensokeria voidaan joutua hoitamaan insuliinilla, kunnes tilanne normalisoituu. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, että lapsella olisi diabetes.

Alle 31 raskausviikolla syntyneiden keskosten silmäseuranta keskosen verkkokalvosairauden, englanniksi retinopathy of prematurity, seulomiseksi aloitetaan 31–32 raskausviikon iässä. Silmälääkäri tutkii keskosen silmäpohjat yleensä 1–2 viikon välein, kunnes verkkokalvon verisuonitus on valmis.

Keskosen verkkokalvosairauden eli ROP:n aiheuttamista muutoksista suuri osa paranee itsestään. Jos ROP vaatii hoitoa, lapsi nukutetaan toimenpiteen ajaksi. Hoitona voidaan käyttää laserhoitoa tai verisuonten kasvutekijää estävää vasta-ainetta, jota annetaan lasiaispistoksena. Laserhoito tehdään leikkaussalissa. Silmän lasiaiseen annettavaa pistoshoitoa voidaan tehdä myös teho-osastolla.

Ennenaikainen syntymä hidastaa ainakin joksikin aikaan lapsen kasvua verrattuna siihen, mikä se olisi ollut kohdussa. Keskosuuteen liittyvät sairaudet, kuten keuhko-, suolisto-, infektio-ongelmat, voivat edelleen hidastaa kasvua, samoin jotkut lääkkeet. Keskosen ravitsemushoito tähtää ensimmäisestä päivästä alkaen mahdollisimman hyvään kasvuun.

Alkuvaiheessa ravitsemus on pääosin suonensisäistä. Myöhemmin se toteutetaan kokonaan maitoruokintana, jota on rikastettu vahvikkeella. Ravitsemuksen apuna käytetään nenämahaletkua, kunnes keskosella on riittävät valmiudet imemiseen rinnalta ja tarvittaessa pullosta. Hyvä kasvu vaikuttaa myönteisesti keskosen myöhempään ennusteeseen.

Alkuvaiheessa pikkukeskosia hoidetaan teho-osastolla. Tehohoidon kesto on yksilöllistä. Pääkaupunkiseudulla keskonen on teho-osastolla yleensä vähintään raskausviikkoon 32 asti. Muissa yliopisto- ja keskussairaaloissa käytännöt vaihtelevat paikkakuntakohtaisesti jonkin verran.

Hengitystuen tarve eli tarvittava tukimuoto ja lisähapen määrä, määrittää useimmiten, milloin keskonen on valmis siirtymään jatkohoitoon. Myös jatkohoidossa voidaan antaa ylipaine- ja korkeavirtausviiksihoitoa. Pikkukeskoset vieroittuvatkin yleensä hengitystuesta vasta teho-osastolta poissiirtymisen jälkeen. Osa tarvitsee vielä kotiutumisen jälkeenkin lisähappea. Kotiutuminen tapahtuu yleensä aikaisintaan raskausviikolla 35. Useimmat keskoset kotiutuvat laskettuun aikaan mennessä.

Hieman ennenaikaisesti syntyneistä lapsista kaikki alle 35 raskausviikolla syntyneet keskoset tarvitsevat alkuvaiheessa seurantaa vastasyntyneiden osastolla. Yleensä seurantatarve on melko lyhyt, kestäen muutamasta päivästä 1–3 viikkoon. Kotiutuminen tapahtuu lapsen voinnin mukaan, yleensä raskausviikkoa 35–40 vastaavassa iässä.

Raskausviikolla 35 tai myöhemmin syntyneet lapset voivat voinnin niin salliessa mennä suoraan äidin kanssa vierihoitoon.