Hälso- och sjukvårdspersonalen ska i journalhandlingarna registrera de uppgifter och motiveringar till behandlingsbeslut som behövs för att organisera, planera och genomföra vården av patienten.
Uppgifter om hjälpmedelstjänsten som ska registreras i journalhandlingarna
Hjälpmedelstjänstens journalhandlingar är
patientjournalen
hjälpmedelsregistret.
Den nödvändiga och tillräckliga informationen om hjälpmedelstjänsten registreras i journalhandlingarna; patientjournalen och hjälpmedelsregistersystemet. Endast yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården gör anteckningar i patientjournalen. I hjälpmedelsregistret kan även andra yrkesverksamma som tillhandahåller hjälpmedelstjänster göra anteckningar.
En anteckning görs i patientjournalen för varje servicehändelse för en patient som använder hjälpmedelstjänster. Telefonmöten som är betydande för patienten, liksom andra liknande konsultationer och vårdöverläggningar, måste också registreras i patientjournalen.
Enligt 12 § i lagen om patientens ställning och rättigheter (785/1992) ska en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården i patientjournalen anteckna de uppgifter som behövs för att organisera, planera, genomföra och följa upp vården av patienten samt motiveringar till beslut som gäller vården av patienten. Beslutet om hjälpmedel är ett vårdbeslut och de faktorer och utredningar som har påverkat beslutet ska framkomma av motiveringen. Det rekommenderas att valet av hjälpmedel och motiveringarna till detta antecknas i patientjournalen särskilt noggrant om man måste göra kompromisser eller om man inte når samförstånd med användaren om valet av hjälpmedel.
Baserat på bedömningen av behovet av ett hjälpmedel antecknas följande i patientjournalen:
beslutet om hjälpmedel och dess motivering
målen för användningen av det hjälpmedel som ska utlämnas
en plan för genomförandet och varaktigheten av serviceprocessen
tillhandahållande av hjälpmedelstjänsten.
Nationella rubriker används vid registrering i patientjournalen. Vid registrering av tillhandahållandet av en hjälpmedelstjänst kan servicenomenklaturen för rehabiliterings- och specialarbetare användas, liksomKommunförbundets Nomenklatur för hjälpmedelsserviceför att strukturera texten. Anvisningar om registrering av en hjälpmedelstjänst finns i Allmänna handboken för dokumentation av patientuppgifter.
Den internationella ISO 9999-klassificeringen av hjälpmedel används för att hantera information om hjälpmedel och deras användning. Hjälpmedel som köps in av en verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården och lämnas ut till patienten registreras med användning av ovanstående klassificering. Enligt lagen om produkter och utrustning för hälso- och sjukvård (629/2010) ska yrkesmässiga användare föra en lämplig förteckning över de hjälpmedel som de använder, överlåtit vidare eller annars besitter.
I registersystemet registreras även hjälpmedlets modifieringar, justeringar samt reparations- och underhållsåtgärder. Hjälpmedlen måste kunna spåras med hjälp av registersystemet. En rapport om ett tillbud kan till exempel leda till att alla hjälpmedel av ett visst märke måste låta repareras eller tas ur bruk.
Processen för hjälpmedelstjänster startar när behovet av ett hjälpmedel identifieras. Praxis för remisser inom hjälpmedelstjänster är olika i olika situationer.
För hjälpmedel inom primärvården räcker det ofta med att man själv tar kontakt eller får ett expertutlåtande, till exempel en remiss från den behandlande läkaren.
För bedömning av behovet av ett hjälpmedel inom den specialiserade sjukvården krävs i regel en remiss från en läkare.
Inom socialväsendet måste en ansökan om funktionshinderservice vanligtvis åtföljas av ett expertutlåtande.
Upphandling av hjälpmedel som ersätts av försäkringsbolag följer den offentliga hälso- och sjukvårdens processer.
Arbetsförvaltningen kräver en ansökan från arbetsgivaren.
Hjälpmedel som skaffas via utbildningsväsendet följer skolans praxis för anskaffning.
