En anteckning görs i patientjournalen för varje servicehändelse för en patient som använder hjälpmedelstjänster. Telefonmöten som är betydande för patienten, liksom andra liknande konsultationer och vårdöverläggningar, måste också registreras i patientjournalen.
Enligt 12 § i lagen om patientens ställning och rättigheter (785/1992) ska en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården i patientjournalen anteckna de uppgifter som behövs för att organisera, planera, genomföra och följa upp vården av patienten samt motiveringar till beslut som gäller vården av patienten. Beslutet om hjälpmedel är ett vårdbeslut och de faktorer och utredningar som har påverkat beslutet ska framkomma av motiveringen. Det rekommenderas att valet av hjälpmedel och motiveringarna till detta antecknas i patientjournalen särskilt noggrant om man måste göra kompromisser eller om man inte når samförstånd med användaren om valet av hjälpmedel.
Baserat på bedömningen av behovet av ett hjälpmedel antecknas följande i patientjournalen:
beslutet om hjälpmedel och dess motivering
målen för användningen av det hjälpmedel som ska utlämnas
en plan för genomförandet och varaktigheten av serviceprocessen
tillhandahållande av hjälpmedelstjänsten.
Nationella rubriker används vid registrering i patientjournalen. Vid registrering av tillhandahållandet av en hjälpmedelstjänst kan servicenomenklaturen för rehabiliterings- och specialarbetare användas, liksomKommunförbundets Nomenklatur för hjälpmedelsserviceför att strukturera texten. Anvisningar om registrering av en hjälpmedelstjänst finns i Allmänna handboken för dokumentation av patientuppgifter.
