Terveydenhuollon ammattihenkilön tulee merkitä potilasasiakirjoihin asiakkaan hoidon järjestämisen, suunnittelun ja toteuttamisen turvaamiseksi tarpeelliset tiedot ja perustelut hoitoratkaisuille.
Apuvälinepalvelun potilasasiakirjat ovat
potilaskertomus
apuvälinerekisteri.
Apuvälinepalvelusta kirjataan tarpeelliset ja laajuudeltaan riittävät tiedot potilasasiakirjoihin; potilaskertomukseen ja apuvälinerekisterijärjestelmään. Potilaskertomukseen kirjaavat terveydenhuollon ammattilaiset. Apuvälinerekisteriin voivat kirjata myös muut apuvälinepalvelua toteuttavat ammattilaiset.
Potilaskertomukseen tehdään merkintä apuvälinepalvelussa asioivan asiakkaan jokaisesta palvelutapahtumasta. Myös asiakkaan kannalta merkittävästä puhelinneuvottelusta sekä muusta vastaavasta konsultaatiosta ja hoitoneuvottelusta tulee tehdä merkintä potilaskertomukseen.
Potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992) 12 §:n mukaan terveydenhuollon ammattihenkilön tulee merkitä potilasasiakirjoihin asiakkaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset tiedot ja perustelut hoitoratkaisuille. Apuvälineratkaisu on hoitoratkaisu ja sen perustelusta tulee ilmetä, mitkä seikat ja selvitykset ovat vaikuttaneet ratkaisuun. Apuvälineratkaisu ja sen perusteet suositellaan kirjattavan potilaskertomukseen erityisen tarkkaan, jos joudutaan tekemään kompromisseja tai jos käyttäjän kanssa ei päästä yhteisymmärrykseen apuvälineen valinnasta.
Potilaskertomukseen kirjataan apuvälinetarpeen arviointiin pohjautuen:
apuvälineratkaisu ja sen perusteet
luovutettavan apuvälineen käytölle asetetut tavoitteet
suunnitelma palveluprosessin toteutuksesta ja kestosta
apuvälinepalvelun toteutus.
Potilaskertomukseen kirjattaessa käytetään kansallisia otsikoita. Apuvälinepalvelun toteutuksen kirjaamisessa voidaan käyttää kuntoutus- ja erityistyöntekijäkohtaisia palvelunimikkeistöjä sekä Kuntaliiton Apuvälinepalvelunimikkeistöä jäsentämään tekstiä. Ohjeita apuvälinepalvelun kirjaamiseen löytyy Potilastiedon kirjaamisen yleisoppaasta.
Kansainvälistä ISO 9999 –apuvälineluokitusta käytetään apuvälineitä ja niiden käyttöä koskevan tiedon hallinnassa. Terveydenhuollon toimintayksikön hankkimat ja asiakkaan käyttöön luovutetut apuvälineet kirjataan edellä mainittua luokitusta käyttäen. Terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista annetun lain (629/2010) mukaan ammattimaisen käyttäjän on pidettävä asianmukaista luetteloa käytössään olevista, edelleen luovuttamistaan tai muutoin hallinnassaan olevista apuvälineistä.
Rekisterijärjestelmään kirjataan myös apuvälineen muutostyöt, säädöt sekä korjaus- ja huoltotoimenpiteet. Rekisterijärjestelmän avulla on voitava jäljittää apuvälineet. Esimerkiksi vaaratilanneilmoituksen seurauksena saattaa tulla tarve korjauttaa tai poistaa käytöstä kaikki tietyn merkkiset apuvälineet.
Apuvälinepalveluprosessi käynnistyy, kun havaitaan apuvälinetarve. Apuvälinepalvelun lähetekäytännöt ovat erilaiset eri tilanteissa.
Perusterveydenhuollon apuvälineiden osalta usein riittää oma yhteydenotto tai asiantuntijalausunto, esimerkiksi hoitavan lääkärin lähete.
Apuvälinetarpeen arviointiin erikoissairaanhoidossa edellytetään yleensä lääkärin lähetettä.
Sosiaalitoimessa vammaispalveluhakemukseen tulee yleensä liittää asiantuntijalausunto.
Vakuutusyhtiöiden korvaamien apuvälineiden hankinnat menevät julkisen terveydenhuollon prosessien mukaisesti.
Työhallinto edellyttää työnantajan hakemusta.
Oppivelvollisuusikäisen opetuksessa tarvittavat apuvälineet hankitaan opetustoimen kautta osana koulun hankintakäytäntöjä.
Tarkistettu 28.2.2024
