Lymfooman toteaminen

Diagnoosin määritys tapahtuu koepalan oton eli biopsian avulla. Koepalaksi voidaan ottaa joko kokonainen imusolmuke tai pienempi neulanäyte.

Lymfoomaepäily herää yleensä oireiden tai kuvantamislöydösten perusteella. Verikokeet voivat antaa lisäviitteitä, mutta varmaa diagnoosia ei voida näiden perusteella tehdä. Normaali verenkuva ei poissulje lymfooman olemassaoloa.

Diagnoosin määritys

Lymfoomaa epäiltäessä täytyy aivan ensimmäiseksi varmistaa, onko epäily oikea eli määrittää diagnoosi. Koska lymfoomatyyppejä on kymmeniä erilaisia, tarkan diagnoosin määritys on erityisen tärkeää mahdollisimman tehokkaan hoidon valitsemiseksi. Diagnoosin määritys tapahtuu koepalan oton eli biopsian avulla. Koepalaksi voidaan ottaa joko kokonainen imusolmuke tai pienempi neulanäyte esimerkiksi kaulalta tai nivustaipeesta. Patologi tutkii koepalan solut mikroskoopilla ja arvioi, sisältääkö koepala lymfoomaa vai onko kyse jostain toisesta taudista. Lisäksi patologi määrittää näytteestä lymfooman alatyypin hyödyntäen erilaisia tutkimusmenetelmiä kuten värjäyksiä.

Tutkimukset

Eri lymfooman alatyypit ovat erilaisia sairauksia ja vaativat erilaisen hoidon. Tämän vuoksi taudin tarkka tyypittäminen on tärkeää ja muodostaa onnistuneen hoidon kulmakiven. Jos kyseessä on hyvin oireinen potilas tai nopeasti etenevä tauti, voidaan jo näytteenoton yhteydessä pyytää patologia tutkimaan niin sanottu tuorenäyte tai jääleike tai tehdä kasvainkudoksesta virtaussytometrinen tutkimus. Näillä tutkimuksilla vastaus saadaan usein jo samana päivänä. Ne antavat suuntaa siitä, että kasvain todennäköisesti edustaa lymfoomaa ja näytemateriaali on riittävää. Hätätilanteessa tämä mahdollistaa jo hoitojen aloittamisen. Tuorekudoksen laatu on kuitenkin huono, eikä siitä voida luotettavasti määrittää lymfooman alatyyppiä.

Näytteenoton jälkeen saadaan alustavia vastauksia solukuvista 2–3 työpäivässä. Monet alatyypit kuitenkin muistuttavat toisiaan myös mikroskooppiselta solukuvaltaan, minkä vuoksi alatyyppien luotettava erottaminen toisistaan vaatii tutkimusten jatkamista immunohistokemiallisin menetelmin. Nämä menetelmät mahdollistavat solun pinnalla esiintyvien valkuaisaineiden tunnistamisen, mikä puolestaan helpottaa patologia luokittelussa. Riippuen tarvittavien tutkimusten määrästä, näihin lisätutkimuksiin voi mennä parista päivästä pariin viikkoon. Nämäkään menetelmät eivät aina riitä kaikkien alatyyppien tunnistamiseen, vaan osasta näytteistä tutkitaan tämän jälkeen syövän syntyyn johtaneita geenimuutoksia. Näiden vastausten saamiseen menee vielä 2–3 viikkoa.

Diagnosoimisen haasteet

Osa lymfoomista on helposti tunnistettavissa kudosnäytteistä. On kuitenkin myös tilanteita, joissa lymfooman erottaminen normaalista imusolmukkeesta tai näytteen tarkempi tyypittäminen on äärimmäisen haastavaa. Näissä tilanteissa kokeneetkin patologit kysyvät näytteestä myös kollegoidensa mielipidettä, mikä voi edelleen hidastaa lopullisen vastauksen saamista. On myös tilanteita, joissa diagnoosiin pääsy vaatii toistuvia näytteenottoja. Jos potilaan oireet ovat hankalat tai tauti etenee nopeasti, hoito käynnistetään samanaikaisesti kudosdiagnostiikan etenemisen kanssa ja hoidon suuntaa korjataan saatujen tulosten mukaan.

Lievässä ja hitaasti etenevässä oirekuvassa kannattaa odottaa lopullinen diagnoosi ennen hoitojen käynnistämistä, jotta hoidot päästään aloittamaan heti taudin alatyypin mukaisin optimaalisin hoidoin.

Nopeakasvuisissa lymfoomissa hoidon aloituksella on kiire ja diagnostisen vaiheen pitkittyminen lisää taudin uusiutumisen riskiä. Sen sijaan hidaskasvuisessa taudissa oireettomalla tai vähäoireisella potilaalla diagnostiikan nopeus ei vaikuta taudin ennusteeseen.

Levinneisyystutkimukset

Kun tauti on varmistunut lymfoomaksi, tehdään levinneisyystutkimukset. Niillä kartoitetaan missä kehon osissa tautia löytyy ja millainen on kunkin yksilön riskiprofiili. Lymfooman levinneisyysselvittelyinä tehdään koko vartalon tietokonekuvaus korvakäytävätasolta nivustaipeisiin. Usein sitä täydennetään elimistön sokeriaineenvaihduntaa mittaavalla PET-kuvauksella tai luuydinnäytteen otolla. Joissakin alatyypeissä voidaan tarvita myös

aivojen magneettikuvausta
aivoselkäydinnestenäytteen ottoa
kivesten ultraäänitutkimusta tai
erilaisia tähystystutkimuksia.

Levinneisyysasteet

Lymfooman hoitoa suunnitellessa tarvitaan tieto lymfooman tarkemmasta alatyypistä ja sen levinneisyydestä. Osalla lymfoomista lasketaan myös riskipisteytys. Näistä kerrotaan tarkemmin kunkin alatyypin kohdalla.

Levinneisyysluokka koostuu luvusta I–IV.

I tarkoittaa tautia vain yhdellä imusolmukealueella
II tarkoittaa tautia kahdella imusolmukealueella mutta vain joko pallean ylä- tai alapuolella
III tarkoittaa tautia joko molemmin puolin palleaa tai pernassa
IV tarkoittaa, että tauti on levinnyt laajasti imusolmukkeen ulkopuoliseen elimeen esimerkiksi maksaan, keuhkoihin tai luuytimeen.

Levinneisyyttä kuvaavan luvun perään tulee vielä kirjain A tai B. A tarkoittaa, ettei potilaalla ole yleisoireita. B tarkoittaa yleisoireita, joiksi lasketaan

kuumeilu yli 38 astetta
yli 10 prosenttia painosta kattava laihtuminen viimeisen 6 kuukauden aikana tai
voimakas yöhikoilu.

Luokittelu

Lymfoomat eivät ole yksi tauti vaan yli sadan hyvinkin erilaisen taudin muodostama tautiryhmä. Luokitus tarkentuu jatkuvasti sitä mukaan, kun käytössä olevan biologisen tiedon määrä kasvaa. Tarkentunut luokittelu mahdollistaa yhä paremman tautien ymmärtämisen ja yhä yksilöllisemmän hoitojen räätälöinnin. Tällä hetkellä on käytössä viides WHO:n laatima lymfoomaluokitus.

Osa lymfooman alatyypeistä on suhteellisen tavallisia, kuten diffuusi suurisoluinen B-solulymfooma. Osa on niistä siinä määrin harvinaisia, ettei kokenutkaan lymfoomien hoitoon perehtynyt lääkäri tapaa näitä kuin 1–2 kertaa koko työuransa aikana. Tässä emme pysty syventymään kaikkiin näihin tautimuotoihin, vaan keskitymme tavallisimpiin tauteihin.

Historiallisista syistä lymfoomat on jaettu Hodgkinin ja non-Hodgkin-lymfoomiin. Näistä jälkimmäinen jaetaan puolestaan lähtösolun mukaan T- ja B-solutauteihin. Toinen tapa jaotella non-Hodgkin-lymfoomia on niiden kasvunopeuden mukaan.

Nopeakasvuiset B-solulymfoomat

Nopeakasvuiset B-solulymfoomat, kuten

diffuusi suurisoluinen B-solulymfooma
tarkemmin määrittelemätön high grade B-solulymfooma
double hit lymfoomat ja
Burkittin lymfooma

etenevät hoitamattomina nopeasti. Useimmiten ne reagoivat hoidoille hyvin, ja suurin osa potilaista paranee taudistaan pysyvästi. Jos tällainen tauti ei uusiudu viiden vuoden sisällä hoidosta, sen voidaan katsoa parantuneen kokonaan.

Hidaskasvuiset B-solulymfoomat

Hidaskasvuisia B-solulymfoomia ovat

follikulaarinen lymfooma
marginaalivyöhykkeen lymfooma ja
pienisoluinen lymfosyyttilymfooma.

Jos nämä todetaan paikallisina, tavoitellaan pysyvää paranemista paikallisin hoidoin eli sädehoidolla tai leikkauksella. Levinnyt tauti reagoi hyvin lääkehoidoille, mutta sillä on suuri uusiutumisriski. Yleensä ajatellaankin, että levinneinä nämä taudit ovat parantumattomia. Niiden hitaasta kasvunopeudesta ja hyvästä lääkeherkkyydestä johtuen kuitenkin iso osa näitä sairauksia sairastavista ihmisistä elää sairautensa kanssa normaalin elämänkaaren.

Lymfoomille on tyypillistä, että taudin uusiutuessa sen alatyyppi voi muuttua. Tämän vuoksi on tärkeää, että myös uusiutuneessa taudissa otetaan uudet koepalat ja tutkitaan taudin alatyyppi.

Tietokonetomografiatutkimuksessa eli TT-kuvauksessa kehosta otetaan röntgensäteiden avulla sarja ohuita poikkileikkauskuvia. Tietokoneen avulla leikekuvista muodostetaan yhtenäinen kolmiulotteinen kuva. TT-kuvasta radiologi näkee kehon ja elinten yksityiskohdat, esimerkiksi suurentuneet imusolmukkeet.

TT-kuvaus tehdään röntgenosastolla ja kestää noin 15–45 minuuttia riippuen siitä, kuinka laajalta alueelta kehoasi kuvataan. Ennen kuvausta täytyy useimmiten olla ravinnotta muutaman tunnin ajan. Potilas saa tarkat ohjeet valmistautumiseen etukäteen. Usein kuvauksessa käytetään apuna varjoainetta, jolla kuvasta saadaan tarkempi. Varjoaine annetaan suonensisäisesti kanyylin kautta. Kanyylin pistämistä lukuun ottamatta tutkimus on täysin kivuton.

TT-kuvauslaite on renkaanmuotoinen ja avoin molemmista päistä, joten se ei yleensä tunnu ahdistavalta. Kuvauksen aikana maataan selällään tutkimuspöydällä, joka liikkuu hitaasti kuvauslaitteen läpi. Kuvauksen ajan tulee pysyä aivan paikallaan, jotta kuvasta saadaan tarkka. Röntgenhoitaja saattaa antaa ohjeita kuvauksen aikana, esimerkiksi hengityksen pidättämisestä.

Röntgenhoitajat näkevät potilaan lasi-ikkunan kautta koko kuvauksen ajan, ja potilaalla on myös puheyhteys hoitajiin. Jos kuvauksen aikana tulee epämukava tai huono olo, potilas pystyy kertomaan sen hoitajalle. TT-kuvauksen jälkeen ei ole rutiininomaista seurantaa. Tutkimus ei aiheuta mitään jälkioireita eikä vaadi sinulta mitään erityistoimia kotona tutkimuksen jälkeen.

Tietokonetomografia- eli TT-tutkimus (Tutkimukseen tulijan talo)

Positroniemissiotomografialla eli PET-kuvauksella saadaan näkyviin elimistössä olevat kasvainmuutokset. Kuvauksessa käytetään apuna sokeripitoista radioaktiivista varjoainetta, joka kerääntyy elimistössä soluihin, joilla on vilkas aineenvaihdunta. Lymfoomasolut ovat yleensä erittäin aktiivisia, joten ne keräävät paljon varjoainetta ja erottuvat sen vuoksi PET-kuvassa.

Usein PET-kuvaus tehdään samalla kerralla kuin TT-kuvaus, jolloin käytetään nimitystä PET-TT. Yhdistämällä kuvat saadaan erittäin tarkasti selville, millä alueilla lymfoomaa kehossa on.

PET-kuvaus tehdään sairaalan isotooppiyksikössä. Ennen tutkimusta täytyy olla ravinnotta usean tunnin ajan. Tarkat ohjeet valmistautumisesta saa hoitajalta etukäteen. Kuvaus kestää noin puoli tuntia, mutta tutkimuskäynti kokonaisuudessaan 2–3 tuntia. Tutkimuksessa potilaalle annetaan suonensisäisesti sokeripitoinen varjoaine, jonka jälkeen täytyy olla vuodelevossa 1–2 tuntia. Näin varjoaine pääsee leviämään kaikkialle kehoon, eikä toisaalta keräänny lihaksiin niiden ollessa rentoutuneena. Levon jälkeen tehdään itse kuvaus. Jos samalla kerralla tehdään sekä TT- että PET-kuvaus, tehdään TT-kuvaus ensin.

PET-kuvaus tehdään samanlaisella kuvauslaitteella kuin TT-kuvauskin; kuvauksen aikana potilas on selinmakuulla tutkimuspöydällä, joka liikkuu rengasmaisen kuvauslaitteen läpi. Tutkimuksen aikana on näkö- ja puheyhteys röntgenhoitajiin, joille voi kertoa, mikäli olo tuntuu epämukavalta. PET-kuvauksen jälkeen potilas pääsee kotiutumaan. Varjoaine aiheuttaa sen, että keho on hieman radioaktiivinen muutaman tunnin ajan tutkimuksen jälkeen. Läheistä kontaktia lapsiin ja raskaana oleviin naisiin tulee välttää noin vuorokauden ajan tutkimuksen jälkeen. Radioaktiivisuus ei aiheuta vaaraa potilaalle itselleen.

Magneettitutkimuksessa ei käytetä säteilyä, vaan kuva saadaan magneettien ja radioaaltojen avulla. Magneettikuvauksella saadaan erityisen tarkkoja kuvia aivoista, selkäytimestä ja hermostosta, jos epäillään lymfooman levinneen näille alueille. Magneettikuvauksella voidaan tutkia myös muita kehon alueita. Joskus magneettikuvauksessakin voidaan käyttää apuna varjoainetta, joka annetaan kanyylin kautta verisuoneen.

Magneettikuvaus tehdään sairaalan magneettikuvausyksikössä. Ennen tutkimusta voi yleensä syödä normaalisti. Potilas saa tarkat ohjeet tutkimukseen valmistautumisesta hoitajalta etukäteen. Tutkimus kestää puolesta tunnista yli tuntiin riippuen kuvausalueesta.

Magneettikuvauslaite on putken tai sylinterin muotoinen ja avoin molemmista päistä. Kuvauksen aikana potilas on selinmakuulla tutkimuspöydällä kuvauslaitteen sisällä. Kuvauslaite pitää ajoittain kovaa ääntä, jonka vuoksi potilaalla on tutkimuksen ajan kuulosuojaimet, joiden kautta voi kuunnella musiikkia. Potilaalla on puheyhteys röntgenhoitajaan koko tutkimuksen ajan. Jos potilaalla on ahtaanpaikan kammo tai potilas pelkää tutkimusta, on mahdollista käyttää rauhoittavaa esilääkitystä ennen tutkimusta. Potilas kotiutuu magneettikuvauksen jälkeen. Tutkimus ei aiheuta jälkioireita eikä vaadi erityisiä toimia kotona.

Magneettitutkimus (Tutkimukseen tulijan talo)

Ultraäänitutkimuksella voidaan tutkia esimerkiksi kaulan, kainalon tai nivusalueen imusolmukkeita tai vatsaontelon elimiä. Tutkimuksella voidaan nähdä, ovatko imusolmukkeet tai sisäelimet rakenteeltaan normaaleja. Ultraäänilaitteella lähetetään erittäin nopeita ääniaaltoja tutkittavaan kohteeseen, ja laite mittaa takaisin heijastuvat kaiut. Kaikujen avulla muodostetaan kuva.

Ultraäänitutkimus tehdään röntgenosastolla ja kestää yleensä 5–20 minuuttia. Useimmiten tutkimus ei vaadi mitään esivalmisteluja, mutta vatsan alueen tutkimuksia varten täytyy joskus olla ravinnotta. Tarkat ohjeet tutkimukseen valmistautumisesta saa etukäteen hoitajalta.

Ultraäänitutkimuksen aikana potilas on tutkimuspöydällä makuuasennossa. Röntgenlääkäri tai -hoitaja laittaa ensin iholle hieman geeliä sille alueelle, jota tutkitaan, ja liikuttaa sitten ultraäänilaitteen anturia ihon pinnalla. Tutkimus on täysin kivuton, eikä siinä käytetä säteilyä. Potilas pääsee lähtemään kotiin heti tutkimuksen jälkeen.

Ultraäänitutkimus (Tutkimukseen tulijan talo)

Luuydin on pehmeä luun sisäosa, jota on kaikissa suurissa luissa, esimerkiksi reisiluissa ja lantion luissa. Luuytimessä syntyvät verisolut. Luuytimen koepalan avulla saadaan selville, onko lymfooma levinnyt luuytimeen.

Luuytimen koepalan otto tehdään joko polikliinisesti päiväosastolla tai vuodeosastolla. Potilas saa hoitajaltasi etukäteen ohjeet tutkimukseen valmistautumisesta, ja hoitaja käy potilaan kanssa läpi toimenpiteen kulun. Koepalan otto kestää 15–20 minuuttia. Tarvittaessa potilas saa ennen toimenpidettä esilääkkeinä rauhoittavaa ja kipua lievittävää lääkitystä.

Toimenpiteen aikana potilas on tutkimuspöydällä kylkiasennossa tai vatsallaan, jos koepala otetaan alaselän lantioluusta (kristabiopsia), tai selinmakuulla, jos näyte otetaan rintalastasta. Toimenpide alkaa ihon puhdistuksella ja puudutuksella. Lääkäri ottaa sen jälkeen luuytimestä palan neulan avulla. Joskus luuytimestä otetaan samalla näytteeksi myös luuydinnestettä. Toimenpide voi tuntua hieman epämukavalta, ja onkin tärkeää kertoa voinnista ja tuntemuksista toimenpiteen aikana hoitajalle tai lääkärille. Esimerkiksi puudutetta voidaan lisätä, jos potilas tuntee kipua toimenpiteen aikana.

Näytteenottokohtaan laitetaan toimenpiteen jälkeen haavasidos. Potilas lepää osastolla tai poliklinikalla koepalan oton jälkeen niin kauan, että vointi on hyvä ja on varmistettu, että haava ei vuoda. Sen jälkeen pääsee lähtemään kotiin. Ennen kotiin lähtöä potilas saa vielä hoitajalta ohjeet haavan- ja kivunhoidosta.