Tietoa non-Hodgkin lymfoomista

Diffuusi suurisoluinen B-solulymfooma, toiselta nimeltään suurisoluinen B-solulymfooma, on tavallisin lymfoomatyyppi, jota on noin 40 prosenttia kaikista non-Hodgkin lymfoomista. Tämä on kuitenkin edelleen heterogeeninen ryhmä, jota jaetaan nykyisessäkin luokituksessa vielä pienempiin alaryhmiin. Tulevaisuudessa luokittelu tulee vielä tältä osin tarkentumaan. Diffuusi suurisoluinen B-solulymfooma on nopeimmin yleistyvä lymfoomatyyppi ja siihen sairastumisen riski kasvaa iän lisääntyessä, joskin harvakseltaan tautia todetaan myös lapsilla ja nuorilla.

Diffuusi suurisoluinen B-solulymfooma on yleensä nopeakasvuinen tauti. Oireet ilmaantuvat joskus päivissä, useimmiten muutaman viikon tai kuukauden sisällä. Tämän vuoksi myös tutkimusten ja hoidon aloituksen tulisi edetä viiveettä. Patologin lausunnon valmistumisesta hoidon aloitukseen saisi kulua maksimissaan viikko.

Tautia esiintyy imusolmukealueilla, mutta usein myös imusolmukkeiden ulkopuolella. Diffuusi suurisoluinen B-solulymfooma on solunsalpaajaherkkä tauti ja noin 60–70 prosenttia potilaista paranee taudistaan pysyvästi. Hoito räätälöidään

• taudin levinneisyyden

• potilaan iän ja muiden sairauksien sekä

• niin sanottujen IPI-riskipisteiden mukaan.

IPI-pisteytys lasketaan taudin kuvan ja veriarvojen perusteella. Lukuarvoksi tulee 0–5, jossa 0 on pienimmän riskin tauti ja 5 suurimman riskin tauti. Hoito on solunsalpaajan ja vasta-ainehoidon yhdistelmä. Tavallisimmin käytetty yhdistelmä on R-CHOP tai joku sen variaatioista (R-CHOEP, R-CEOP, R-CVOP), jota annetaan kolmen viikon välein useimmiten kuusi kertaa. Joihinkin tauteihin liittyy riski taudin uusiutumisesta aivoissa. Jos tällainen riski on merkittävä, hoitoon liitetään vielä korkea-annoksinen metotreksaatti estämään aivouusiutumaa.

Jos tauti uusiutuu onnistuneen hoidon jälkeen, on kantasolusiirroilla vielä mahdollisuus saavuttaa pysyvä paraneminen, mikäli potilas on ikänsä ja muun terveydentilansa puolesta tähän hoitoon soveltuva. Jos tautia ei saada hallintaan näilläkään hoidoilla, voidaan hyväkuntoisilla, tietyt tarkat kriteerit täyttävillä potilailla käyttää myös CAR-T soluhoitoja.

High grade B-solulymfoomat ovat kaikkein nopeakasvuisin lymfoomaryhmä. Tähän ryhmään kuuluu kolme tautia:

• Burkittin lymfooma

• double hit lymfooma ja

• tarkemmin määrittelemätön high grade B-solulymfooma.

Näiden tautien diagnostiikan ja hoidon aloituksen tulisi tapahtua päivystyksellisesti. Kaksi ensimmäistä tautia hoidetaan hyvin raskailla sytostaattiyhdistelmillä, jotka vaativat yleensä pitkiä sairaalahoitojaksoja. Niihin liittyy paljon sivuvaikutuksia ja jopa riski kuolla hoitojen haittoihin. Jos hoidot pystytään toteuttamaan suunnitellusti, Burkittin lymfooman ennuste on erinomainen. Myös kahdessa muussa tyypissä hoidon tavoite on taudin pysyvä paraneminen, mutta hoidon epäonnistumisen riski on suurempi kuin Burkittin lymfoomassa.

Follikulaarinen lymfooma on toiseksi yleisin lymfoomatyyppi, johon sairastutaan tyypillisimmin noin 60 vuoden iässä. Tauti on yleensä jo todettaessa laajalle levinnyt. Se on hidaskasvuinen ja monilla potilailla on ollut imusolmukesuurentumia jo vuosia ennen diagnoosiin pääsyä. Tyypillisiä taudin esiintymispaikkoja ovat

• imusolmukkeet

• veri

• luuydin ja

• perna,

mutta se voi esiintyä myös muissa sisäelimissä tai luustossa.

Pienellä osalla potilaista tauti todetaan paikallisena ja silloin on mahdollista, että sädehoidolla saavutettaisiin jopa pysyvä paraneminen. Laajalle levinnyt follikulaarinen lymfooma on herkkä monille hoidoille, mutta se uusiutuu lähes aina tavanomaisten hoitojen jälkeen. Siten sen ajatellaankin olevan krooninen, parantumaton sairaus.

Taudin ennustetta arvioidaan ns. FLIPI-pisteytyksellä, jossa

• 0–1 pistettä tarkoittaa hyvän ennusteen ryhmää

• 2 keskiriskin ryhmää ja

• 3 tai yli korkean riskin tautia.

Hoitojen kehittymisen ansiosta näyttäisi kuitenkin, että yhä useampi tautiin sairastunut pystyy elämään sen kanssa normaalin elämänkaaren. Toisin kuin useimmissa muissa syövissä, follikulaarisessa lymfoomassa ei varhaisesta hoidon aloituksesta ole hyötyä. Niinpä oireetonta potilasta, jolla taudin määrä on vähäinen, voidaan seurata hoidoittakin. Näin voidaan säästää potilaan elimistöä hoitojen haitoilta. Useimmilla tämän ryhmän potilailla hoidon aloitusta voidaan lykätä kuukausia-vuosia, pienellä osalla jopa kymmenenkin vuotta.

Kun hoitoa tarvitaan, hoitovaihtoehtoja on useita. Kevein vaihtoehto on antaa vasta-ainehoitoa yksinään, jolloin hoidon haitat jäävät vähäisiksi. Tälläkin hoidolla osalla potilaista tauti pysyy hallinnassa vuosia. Keskimäärin kuitenkin hyöty on lyhyempi verrattuna vasta-ainehoidon ja solunsalpaajan yhdistelmään. Tavallisimmat vasta-aineen ja solunsalpaajan yhdistelmät ovat R-CHOP tai R-Bendamustiini hoidot. Näillä hoidoilla lähes kaikilla potilailla tautimuutokset pienenevät tai häviävät ja hoidon teho kestää keskimäärin 5–7 vuotta.

Vaikka pelkillä vasta-ainehoidoilla saavutettu teho on keskimäärin lyhyempi kuin vasta-aineen ja solunsalpaajan yhdistelmällä, on tämän vaihtoehdon etuna se, että solunsalpaajahoitojen haittoja voidaan siirtää myöhemmäksi.

Hoidon jälkeen voidaan myös käyttää rituksimabi-ylläpitohoitoa. Siinä potilaalle annetaan varsinaisen hoidon jälkeen kahden vuoden ajan kahden kuukauden välein vasta-aine infuusio/injektio. Hoito pidentää aikaa ensimmäiseen taudin uusiutumiseen mutta ei lisää elinaikaa ja todennäköisesti se jossain määrin heikentää myöhemmillä hoidoilla saavutettavaa tehoa.

Follikulaarisen lymfooman uusiutuessa tauti yleensä reagoi edelleen hyvin hoidoille ja ennuste on hyvä. Poikkeuksen muodostavat ne potilaat, joiden tauti uusiutuu kahden ensimmäisen vuoden aikana ja heidän hoidokseen suositellaan kantasolusiirtoa omilla soluilla. Follikulaarinen lymfooma voi muuntautua aggressiivisemmaksi, yleensä diffuusiksi B-solulymfoomaksi, joskus Burkittin lymfoomaksi tai Hodgkinin lymfoomaksi. Muuntautunut tauti on keveillä hoidoilla huonoennusteisempi ja vaatii hoidon tehostamista.

Marginaalivyöhykkeen lymfooma luetaan myös hidaskasvuisiin lymfoomiin. Sitä tavataan kolmea muotoa:

• imusolmukkeiden ulkopuolella esiintyvää niin sanottua ekstranodaalistia marginaalivyöhykkeen lymfoomaa

• imusolmukkeissa esiintyvää niin sanottua nodaalista marginaalivyöhykkeen lymfoomaa

• pernan marginaalivyöhykkeen lymfoomaa

Näistä kaksi ensimmäistä voivat liittyä infektion aiheuttajiin:

• vatsalaukussa helicobacter pylori -infektioon

• silmissä klamydiainfektioon

• iholla borreliainfektioon

• imusolmukkeissa C-hepatiittiin

Jos selkeä infektioyhteys on olemassa, voi joskus lymfooman hoidoksi riittää pelkästään infektion hoito. Jos infektion hoito ei ole vaihtoehto tai se ei tehoa, imusolmukkeiden ulkopuoliset paikalliset marginaalivyöhykkeet hoidetaan paikallishoidoin, leikkauksella tai sädehoidolla. Näiden ennuste on yleensä erinomainen. Muut marginaalivyöhykkeen lymfoomat hoidetaan pitkälti follikulaarisen lymfooman tapaan. Pernan marginaalivyöhykkeen lymfoomassa myös pernan poisto on yksi vaihtoehto.

Myös marginaalivyöhykkeen lymfoomat voivat muuntua aggressiivisemmiksi ja silloin tarvitaan myös tehokkaampia hoitoja.

Manttelisolulymfooma edustaa noin 10 prosenttia non-Hodgkin-lymfoomista. Kyseessä on usein iäkkäämpien miesten sairaus. Sen tyypillisiä esiintymispaikkoja ovat:

• imusolmukkeet

• veri

• luuydin

• perna

• risakudos

• ruuansulatuskanava

Tauti jaetaan edelleen solukuvan perusteella neljään alatyyppiin:

• indolentti

• konventionaalinen

• pleomorfinen ja

• blastoidi manttelisolulymfooma

Näistä kaksi jälkimmäistä kasvavat nopeammin ja omaavat huonomman ennusteen.

Manttelisolulymfooma on yleensä jo todettaessa laajalle levinnyt sairaus. Kantasolusiirtokelpoisilla potilailla (yli 70–75-vuotias, ei merkittäviä muita perussairauksia) hoitona on niin sanottu MCL solunsalpaaja hoitoprotokolla. Siinä annetaan ensin kuusi intensiivistä tavanomaista solunsalpaajahoitoa ja sen jälkeen täydentävä kantasolujensiirto potilaan omilla soluilla. Tällä hoidolla kymmenen vuoden kuluttua noin 60 prosentilla potilaista tauti on edelleen poissa. Uusiutumisia tapahtuu kuitenkin tämänkin jälkeen, eikä ole varmuutta, parantaako tämä hoito taudin pysyvästi. Jos potilas ei sovellu kantasolujensiirtoon, hoidetaan tautia vasta-aineen ja solunsalpaajan yhdistelmällä, esimerkiksi R-CHOP, R-bendamustiiniyhdistelmät. Tauti reagoi yleensä hyvin tällaisille hoidolle, mutta valitettavasti uusiutuu myöhemmin.

Viime vuosina on otettu käyttöön rituksimabi-ylläpitohoito. Tässä hoidossa potilaalla annetaan solunsalpaaja hoidon jälkeen 2–3 vuoden ajan kahden kuukauden välein rituksimabi vasta-ainehoitoja. Ylläpitohoito pidentää aikaa taudin uusiutumiseen ja pidentää myös odotettavissa oleva elinaikaa.

Uusiutuneen taudin hoito suunnitellaan yksilöllisesti huomioiden

• potilaan ikä

• muut sairaudet

• aiemmat hoidot sekä

• aiempien hoitojen vasteen kesto.

Vaihtoehtoina on joukko erilaisia vasta-aineen ja solunsalpaajan yhdistelmiä, ibrutinibi tai lenalidomidi nimiset täsmähoidot. Alle 65-vuotiailla potilailla voidaan harkita vieraan luovuttajan soluilla tehtyä kantasolujensiirtoa. Tähän hoitoon liittyy huomattavia riskejä, mutta se pitää sisällään myös mahdollisuuden taudin pysyvään paranemiseen. Pienellä osalla potilaista voidaan harkita myös CAR-T soluterapiaa.

Länsimaissa noin 15 prosenttia kaikista non-Hodgkin-lymfoomista on lähtöisin T-soluista. Aasiassa nämä taudit ovat huomattavasti Eurooppaa tavallisempia. T-solulymfoomat ovat heterogeeninen ryhmä erilaisia tauteja, joista tavallisimpia ovat

• angioimmunoblastinen T-solulymfooma

• tarkemmin määrittelemätön perifeerinen T-solulymfooma

• anaplastinen suurisoluinen T-solulymfooma

• enteropatiaan eli keliakiaan assosioituva T-solulymfooma ja

• nasal type NK/T-solulymfooma.

B-solulymfoomista poiketen taudit aiheuttavat usein monenlaisia yleisoireita ja laskevat voimakkaasti elimistön puolustuskykyä. Harvinaisuutensa vuoksi näiden lymfoomien luokittelu, biologia ja hoito tunnetaan huonommin kuin B-solulymfoomien. Lukuun ottamatta ALK positiivista anaplastista suurisoluista T-solulymfoomaa, näiden tautien ennuste on B-solulymfoomia huonompi, mutta osalla potilaista saavutetaan kuitenkin näissäkin taudeissa pysyvä paraneminen.

Tällä hetkellä hoito on useimmiten CHOP-tyyppinen solunsalpaajahoito ja alle 70-vuotiailla tätä pyritään usein täydentämään omilla soluilla tehtävällä kantasolujensiirrolla. Uusiutuneen taudin hoito on luovuttajan soluilla tehty kantasolujensiirto, jos potilas soveltuu siihen ikänsä ja muiden sairauksiensa puolesta. Ymmärrys T-solulymfoomien biologiasta ja optimaalisesta hoidosta kasvaa kuitenkin vauhdikkaasti. Hoito tulee todennäköisesti lähivuosina eriytymään erilaiseksi kussakin alatyypissä ja tulee poikkeamaan B-solulymfoomien hoidoista. Samalla hoitotulokset paranevat.

Anaplastinen suurisoluinen T-solulymfooma voidaan paikan mukaan jakaa

• ihon anaplastiseen suurisoluiseen T-solulymfoomaan sekä

• systeemiseen tautiin.

Ihon anaplastisesta suurisoluisesta lymfoomasta puhutaan tarkemmin iholymfoomaosiossa. Systeeminen anaplastinen suurisoluinen T-solulymfooma jaetaan puolestaan solutyypin mukaan

• ALK positiivisiin ja

• ALK negatiivisiin tauteihin.

ALK positiivinen anaplastinen suurisoluinen lymfooma hoidetaan CHOP solunsalpaajahoidoin ja sen ennuste on hyvä. ALK negatiivinen tauti on huonoennusteisempi ja sen vuoksi osalla potilaista päädytään tehokkaampiin hoitoyhdistelmiin, kuten CHOEP tai A-CHP. ALK negatiivisessa taudissa solunsalpaajainduktion jälkeen pyritään vielä etenemään kantasolusiirrolla tuettuun korkea-annoshoitoon, jos potilas ikänsä ja muun terveydentilansa puolesta on tähän hoitoon soveltuva.

Uusiutuneen taudin hoito on jokin intensiivinen solunsalpaajayhdistelmä, ja jos potilas ei ole vielä saanut kantasolunsiirtoa omilla soluilla, pyritään tämän jälkeen täydentävään kantasolusiirtoon. Jos potilaalle on jo tehty kantasolujensiirto omilla soluilla, pyritään taudin uusiutuessa etenemään luovuttajan soluilla tehtyyn kantasolujen siirtoon.

Harvinaisina lymfoomia tavataan myös rajoittuneena ainoastaan ihoon. Tavallisin ihon lymfooma on Mycosis Fungoides. Muita ovat esimerkiksi

• ihon marginaalivyöhykkeen lymfooma

• follikulaarinen lymfooma

• diffuusi suurisoluinen B-solulymfooma ja

• ihon anaplastinen suurisoluinen B-solulymfooma.

Lymfomatoidi papuloosi on solukuvaltaan anaplastista suurisoluista lymfoomaa muistuttava tauti, joka on kuitenkin käyttäytymiseltään hyvänlaatuinen.

Mycosis Fungoides saa alkunsa ihon T-soluista. Se on hitaasti etenevä, krooninen tauti, joka alkuvaiheessa muistuttaa ulkonäöltään paljon tavallisia ihon ekseematauteja. Tämän vuoksi diagnoosi usein viivästyykin. Ajan kuluessa tauti kuitenkin etenee ja alkaa muodostaa iholle paksunevia plakkeja ja kasvainmaisia muutoksia tai sitten se voi levitä laajaksi ihon punoitukseksi ja paksuuntumiseksi eli erytrodermiaksi. Jos tauti leviää kattamaan suurimman osan ihosta ja sitä esiintyy myös verenkierrossa ja imusolmukkeissa, puhutaan Sezaryn syndroomasta.

Varhaisvaiheen Mycosis Fungoidesta hoidetaan

• paikallishoidoin

• kortisonivalmistein ja

• valohoidoilla, joilla tauti voi pysyä hallinnassa hyvin pitkiä aikoja.

Paikallisesti eteneviä muutoksia voidaan hoitaa sädehoidolla. Jos tai kun tauti ei reagoi enää riittävästi paikallishoidoin, voidaan harkita joko koko ihon sädehoitoa tai erilaisia systeemihoitoja, kuten

• beksaroteenia

• interferonia

• vasta-ainehoitoja tai

• solunsalpaajahoitoja.

Näillä hoidoilla tautia voidaan jarruttaa ja hallita taudin oireita, mutta ainoa pysyvästi parantava hoito on luovuttajan soluilla tehty kantasolujensiirto. Vaikka potilas ei soveltuisi kantasolujensiirtoon, osalla potilaista tautia voidaan pitää hallinnassa koko heidän elinaikansa. Valitettavasti osalla potilaista tauti muuttuu vastustuskykyiseksi hoidoille ja johtaa potilaan kuolemaan.

Lymfomatoidi papuloosi on hyvänlaatuinen ihon lymfosyyttiperäinen kasvain. Ihon anaplastinen suurisoluinen lymfooma lasketaan puolestaan jo lymfoomaksi, vaikka se on kulultaan hidaskasvuinen ja hyväennusteinen. Joskus patologin on kudospalastakin vaikea erottaa näitä tauteja toisistaan.

Näissä taudeissa potilaan iholle nousee useimmiten melko pieniä punoittavia paukamia, jotka etenkin lymfomatoidissa papuloosissa paranevat usein itsestään. Tauti ei välttämättä vaadi minkäänlaista hoitoa. Mahdollisia hoitoja ovat

• paikallisvoiteet

• valohoito tai

• sädehoito.

Jos paukamia nousee paljon ja ne aiheuttavat parantuessaan arpimuodostusta, voidaan niiden muodostusta estää kevyesti immunosupressiivisin hoidoin esimerkiksi ihonalaisin metotreksaattipistoksin.

Ihon anaplastisessa suurisoluisessa lymfoomassa käytetään myös systeemihoitoja, bexaroteenia ja sytostaatteja. Lymfomatoidi papuloosi on hyvänlaatuinen sairaus, johon ei itsessään liity kuolemanvaaraa. Myös ihon anaplastisen suurisoluisen lymfooman ennuste on erinomainen. Kumpaankin tautiin liittyy kuitenkin kohonnut riski sairastua muihin lymfoomiin kuten Hogdkinin lymfoomana ja Mycosis Fungoidekseen.