Om non-Hodgkins lymfom

Diffust storcelligt B-cellslymfom, även känt som storcelligt B-cellslymfom, är den vanligaste typen av lymfom och utgör cirka 40 procent av alla non-Hodgkin-lymfom. Detta är dock fortfarande en heterogen grupp som även i den nuvarande klassificeringen delas upp i ännu mindre undergrupper. Klassificeringen kommer framöver att preciseras till denna del. Diffust storcelligt B-cellslymfom är den snabbast ökande typen av lymfom. Risken för insjuknande ökar med åldern, även om sjukdomen då och då också förekommer hos barn och unga.

Diffust storcelligt B-cellslymfom är i regel en snabbväxande sjukdom. Symtomen uppkommer ibland på några dagar, men oftast inom några veckor eller månader. Därför bör patienten undersökas och behandlingen inledas utan dröjsmål. Tiden mellan patologens utlåtande och inledningen av behandlingen bör inte överstiga en vecka.

Sjukdomen förekommer i lymfkörtelområdena, men ofta även utanför lymfkörtlarna. Diffust storcelligt B-cellslymfom är en cytostatikakänslig sjukdom. Omkring 60–70 procent av patienterna tillfrisknar helt från sjukdomen. Behandlingen skräddarsys enlig

• sjukdomens spridning

• patientens ålder och övriga sjukdomar samt

• de så kallade IPI-riskpoängen.

IPI-poängen beräknas utifrån sjukdomsbilden och blodvärdena. Summan blir mellan 0 och 5, där 0 betyder sjukdom med lägst risk och 5 sjukdom med högst risk. Behandlingen är en kombination av cytostatika och antikroppsbehandling. Den vanligaste kombinationen är R-CHOP eller någon av dess varianter (R-CHOEP, R-CEOP, R-CVOP) och ges var tredje vecka, oftast sammanlagt sex gånger. Vissa sjukdomar förknippas med en återfallsrisk i hjärnan. Om denna risk anses vara betydande lägger man ännu metotrexat i hög dos till behandlingen för att förhindra hjärnåterfall.

Om sjukdomen återkommer efter framgångsrik behandling är det fortfarande möjligt att med stamcellstransplantationer uppnå bestående tillfrisknande om patienten till sin ålder och sitt övriga hälsotillstånd lämpar sig för denna behandling. Om sjukdomen inte heller kan kontrolleras med dessa behandlingar kan CAR-T-cellterapier användas hos patienter som mår bra och uppfyller vissa specifika kriterier.

Högmalignt B-cellslymfom är den snabbast växande gruppen av lymfom. Denna grupp omfattar tre sjukdomar:

• Burkitts lymfom

• double hit-lymfom och

• ospecificerat högmalignt B-cellslymfom.

Diagnostik och behandling av dessa sjukdomar bör inledas akut. De två första sjukdomarna behandlas med mycket tunga kombinationer av cytostatika som i regel kräver långa perioder av sjukhusvård. Dessa behandlingar förknippas med många biverkningar och till och med risk för dödsfall på grund av biverkningarna. Om behandlingarna kan genomföras som planerat är prognosen för Burkitts lymfom utmärkt. Även vid de andra två typerna av sjukdomen är målet med behandlingen att uppnå bestående tillfrisknande, men risken för att behandlingen misslyckas är högre än vid Burkitts lymfom.

Follikulärt lymfom är den näst vanligaste typen av lymfom och drabbar oftast personer i 60-årsåldern. Sjukdomen är vanligtvis redan utspridd när diagnosen ställs. Sjukdomen är långsamt växande, och många patienter har haft förstorade lymfkörtlar redan i flera år före diagnosen. Typiska förekomstställen är

• lymfkörtlar

• blodet

• benmärgen och

• mjälten,

men sjukdomen kan också förekomma i andra inre organ eller i skelettet.

Hos en liten andel av patienterna är sjukdomen lokaliserad och då är det möjligt att man kan uppnå till och med bestående tillfrisknande med strålbehandling. Utspritt follikulärt lymfom är känsligt för många behandlingar, men återkommer nästan alltid efter konventionella behandlingar. Därför betraktas det också som en kronisk, obotlig sjukdom.

Prognosen för sjukdomen bedöms med så kallade FLIPI-poäng, där

• 0–1 poäng innebär en god prognosgrupp

• 2 en medelriskgrupp och

• 3 eller högre en högrisksjukdom.

Tack vare utvecklingen av behandlingarna verkar det dock som att allt fler människor med sjukdomen kan ha en normal livscykel med den. Till skillnad från de flesta andra cancerformer är tidig inledning av behandling inte till nytta vid follikulärt lymfom. En asymtomatisk patient med en lindrig sjukdom kan således följas upp även utan behandlingar för att spara patientens kropp från de skadliga effekterna av behandlingarna. För de flesta patienter i denna grupp kan behandlingsstarten fördröjas med månader till år, för ett litet antal av patienter till och med upp till tio år.

När behandling behövs finns det flera behandlingsalternativ. Det lindrigaste alternativet är att enbart administrera antikroppsbehandling, vilket ger minimala biverkningar. Även med denna behandling hålls sjukdomen under kontroll hos en del av patienterna i flera år. I genomsnitt är dock nyttan kortare jämfört med kombinationen av antikroppsbehandling och cytostatika. De vanligaste kombinationerna av antikroppar och cytostatika är R-CHOP- eller R-bendamustin-behandlingar. Med dessa behandlingar minskar eller elimineras sjukdomstransformationer hos så gott som alla patienter och behandlingens effekt varar i genomsnitt i 5–7 år.

Även om effekten av behandlingar med enbart antikroppar i genomsnitt är kortare än effekten av kombinationen av antikroppsbehandling och cytostatika är fördelen med detta alternativ att nackdelarna med cytostatikabehandlingar kan skjutas upp.

Efter behandlingen kan patienten också underhållsbehandlas med rituximab genom att ge patienten en antikroppsinfusion/-injektion varannan månad under två år efter den egentliga behandlingen. Behandlingen förlänger tiden till första återfallet men ökar inte livstiden och minskar sannolikt i viss mån effekten av efterföljande behandlingar.

Vid återkommande follikulärt lymfom brukar sjukdomen i regel fortfarande svara bra på behandlingarna och prognosen är god. Undantag utgörs av patienter vars sjukdom återkommer under de första två åren. För dessa patienter rekommenderas stamcellstransplantation med deras egna celler. Follikulärt lymfom kan transformeras till ett mer aggressivt, i regel diffust B-cellslymfom samt ibland till Burkitts lymfom eller Hodgkins lymfom. En transformerad sjukdom har sämre prognos med lätta behandlingar och kräver intensifierad behandling.

Marginalzonslymfom räknas också till långsamt växande lymfom. Det finns tre typer av sjukdomen:

• så kallat extranodalt marginalzonslymfom som förekommer utanför lymfkörtlarna

• så kallat nodalt marginalzonslymfom som förekommer i lymfkörtlarna

• spleniskt marginalzonslymfom

De två första av dessa kan vara relaterade till infektionsalstrare:

• Helicobacter pylori-infektion i magsäcken

• klamydiainfektion i ögonen

• borreliainfektion i huden och

• hepatit C i lymfkörtlarna.

Om det finns en tydlig koppling till infektion kan det ibland vara tillräckligt att behandla lymfomet genom att enbart behandla infektionen. Om behandling av infektionen inte är ett alternativ eller inte är effektiv behandlas lokala B-cellslymfom i marginalzonen utanför lymfkörtlarna med lokalbehandling, kirurgi eller strålbehandling. Prognosen är i regel utmärkt. Andra lymfom i marginalzonen behandlas i stort sett som follikulärt lymfom. Vid lymfom i mjältens marginalzon är splenektomi också ett alternativ.

Lymfom i marginalzonen kan också bli mer aggressiva. Då krävs mer effektiva behandlingar.

Mantelcellslymfom utgör cirka 10 procent av alla non-Hodgkins lymfom. Mantelcellslymfom är ofta en sjukdom hos äldre män. Sjukdomen förekommer vanligtvis i

• lymfkörtlar

• blodet

• benmärgen

• mjälten

• tonsillvävnaden och

• matsmältningskanalen.

Sjukdomen indelas vidare i fyra undertyper enligt cellbilden:

• indolent mantelcellslymfom

• klassisk

• pleomorf och

• blastoid variant av sjukdomen.

Av dessa växer de två sistnämnda snabbare och har en sämre prognos.

Mantelcellslymfom är vanligtvis redan utspritt när diagnosen ställs. Hos patienter som är lämpliga för stamcellstransplantation (ålder < 70–75 år, inga betydande andra bakomliggande sjukdomar) är behandlingen det så kallade behandlingsprotokollet MCL cytostatika. Patienten får först sex intensiva konventionella cytostatikabehandlingar och sedan en kompletterande stamcellstransplantation med patientens egna celler. Med denna behandling är omkring 60 procent av patienterna fortfarande fria från sjukdomen efter tio år. Återfall förekommer dock efter detta och det är inte säkert att behandlingen botar sjukdomen permanent. Om patienten inte är lämplig för stamcellstransplantation behandlas sjukdomen med en kombination av antikropps- och cytostatikabehandling, till exempel R-CHOP eller R-bendamustin. Sjukdomen svarar vanligtvis bra på sådana behandlingar, men återkommer tyvärr senare.

Under senare år har underhållsbehandling med rituximab introducerats. Vid denna behandling ges patienten antikroppsbehandling med rituximab varannan månad under 2–3 år efter cytostatikabehandlingen. Underhållsbehandlingen förlänger tiden till återfall och förlänger även den förväntade livslängden.

Behandling av återkommande sjukdom planeras individuellt med hänsyn till patientens

• ålder

• andra sjukdomar

• tidigare behandlingar och

• hur länge effekten av tidigare behandlingar har varat.

Alternativen omfattar en rad olika kombinationer av antikroppar och cytostatika, precisionsbehandling med ibrutinib eller lenalidomid. För patienter under 65 år kan stamcellstransplantation med celler från en donator övervägas. Denna behandling förknippas med betydande risker, men den innebär också en möjlighet till bestående tillfrisknande. För en liten andel av patienterna kan även CAR-T-cellterapi övervägas.

I västvärlden börjar omkring 15 procent av alla non-Hodgkins lymfom i T-celler. Dessa sjukdomar är betydligt vanligare i Asien än i Europa. T-cellslymfom är en heterogen grupp av olika sjukdomar, varav de vanligaste är

• angioimmunoblastiskt T-cellslymfom

• ospecificerat perifert T-cellslymfom

• anaplastiskt storcelligt T-cellslymfom

• enteropatiassocierat (dvs. celiakiassocierat) T-cellslymfom och

• nasalt NK/T-cellslymfom.

Till skillnad från B-cellslymfom orsakar dessa sjukdomar ofta olika allmänna symtom och en kraftig försämring av kroppens motståndskraft. I och med att dessa lymfom är sällsynta är de inte lika kända som B-cellslymfom vad gäller klassificering, biologi och behandling. Med undantag för ALK-positivt anaplastiskt storcelligt T-cellslymfom har dessa sjukdomar en sämre prognos än B-cellslymfom. Trots det tillfrisknar en del av patienterna helt från sjukdomen.

För närvarande består behandlingen oftast av cytostatikabehandling av CHOP-typ. Hos patienter som inte fyllt 70 år kompletteras behandlingen ofta med stamcellstransplantation med patientens egna celler. Återkommande sjukdom behandlas genom stamcellstransplantation med donerade celler om patienten till sin ålder och övriga sjukdomar är lämplig för det. Kunskapen om T-cellslymfomens biologi och optimala behandling ökar dock snabbt. Det är sannolikt att behandlingen inom de närmaste åren kommer att differentieras för varje undertyp och avvika från behandlingen av B-cellslymfom. Samtidigt kommer behandlingsresultaten att förbättras.

Anaplastiskt storcelligt T-cellslymfom kan beroende på lokaliseringen delas in

• i kutant anaplastiskt storcelligt T-cellslymfom och

• en systemisk sjukdom.

Kutant anaplastiskt storcelligt lymfom behandlas mer ingående i avsnittet om hudlymfom. Systemiskt anaplastiskt storcelligt T-cellslymfom delas in i

• ALK-positiva och

• ALK-negativa sjukdomar enligt celltyp.

ALK-positivt anaplastiskt storcelligt lymfom behandlas med CHOP-cytostatikabehandlingar. Sjukdomens prognos är god. ALK-negativ sjukdom har en sämre prognos, och därför väljs mer effektiva behandlingskombinationer såsom CHOEP eller A-CHP för vissa patienter. Vid ALK-negativ sjukdom är målet att efter cytostatikainduktion ännu gå vidare till högdosbehandling med stöd av stamcellstransplantation, om patienten till sin ålder och övriga hälsotillstånd är lämplig för denna behandling.

Behandling av återkommande sjukdom är en intensiv kombination av cytostatikabehandlingar och därefter en kompletterande stamcellstransplantation om patienten inte ännu har fått en stamcellstransplantation med sina egna celler. Om patienten redan har genomgått en stamcellstransplantation med sina egna celler är målet vid återfall att gå vidare till en stamcellstransplantation med donerade celler.

I sällsynta fall kan lymfom vara begränsade endast till huden. Det vanligaste hudlymfomet är Mycosis fungoides. Övriga hudlymfom är till exempel

• kutant marginalzonslymfom

• follikulärt lymfom

• diffust storcelligt B-cellslymfom och

• kutant anaplastiskt storcelligt B-cellslymfom.

Lymfomatoid papulos är en sjukdom som till sin cellbild påminner om anaplastiskt storcelligt lymfom men är godartad till sitt beteende.

Mycosis fungoides uppstår i hudens T-celler. Mycosis fungoides är en långsamt framskridande, kronisk sjukdom som under det tidiga skedet till sitt utseende påminner mycket om vanliga eksematösa hudsjukdomar. Därför fördröjs diagnosen ofta. Med tiden framskrider dock sjukdomen och börjar bilda förtjockande plack och tumörliknande förändringar på huden eller sprida sig och leda till omfattande rodnader och förtjockningar av huden, så kallad erytrodermi. Om sjukdomen sprider sig så att den täcker största delen av huden och även finns i blodcirkulationen och lymfkörtlarna kallas den för Sézarys syndrom.

Mycosis fungoides behandlas under det tidigare skedet med

• lokalbehandlingar

• kortisonpreparat och

• ljusbehandling, med vilka sjukdomen kan hållas under kontroll under väldigt långa perioder.

Lokalt framskridande hudförändringar kan behandlas med strålbehandling. Om/när sjukdomen inte längre svarar tillräckligt bra på lokalbehandlingar kan man överväga antingen strålbehandling av hela huden eller olika systembehandlingar såsom

• bexaroten

• interferon

• antikroppsbehandlingar eller

• cytostatikabehandling.

Med dessa behandlingar kan sjukdomen bromsas upp och dess symtom kontrolleras, men den enda behandlingen som kan leda till bestående tillfrisknande är en allogen stamcellstransplantation. Även om patienten inte är lämplig för en stamcellstransplantation kan sjukdomen hos vissa patienter hållas under kontroll under hela deras livstid. Tyvärr blir sjukdomen hos vissa patienter behandlingsresistent och leder till döden.

Lymfomatoid papulos är en godartad lymfocytisk tumör i huden. Kutant anaplastiskt storcelligt lymfom betraktas däremot som ett lymfom trots att sjukdomen är långsamt växande och har en god prognos. Ibland är det svårt för patologer att skilja mellan dessa sjukdomar, även från biopsier. Vid dessa sjukdomar brukar patienten få relativt små röda bulor på huden som ofta läker av sig själva, särskilt vid lymfomatoid papulos. Sjukdomen kräver inte nödvändigtvis någon behandling. Möjliga behandlingar är

• lokalt använda krämer

• ljusbehandling eller

• strålbehandling.

Om det uppstår ett stort antal bulor som orsakar ärrbildning när de läker kan man förebygga deras uppkomst med lättare immunsuppressiva behandlingar såsom subkutana metotrexatinjektioner.

Vid kutant anaplastiskt storcelligt lymfom används även systembehandlingar, bexaroten och cytostatika. Lymfomatoid papulos är en godartad sjukdom som i sig inte innebär någon risk för dödsfall. Även kutant anaplastiskt storcelligt lymfom har en utmärkt prognos. Båda sjukdomarna förknippas dock med en förhöjd risk att insjukna i andra lymfom, till exempel Hodgkins lymfom och Mycosis fungoides.