Edellytyksenä on, että sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva Lääkkeiden hintalautakunta Hila on hyväksynyt lääkkeen tukkuhinnan, korvattavuuden ja lääkkeen tarkoituksen sairauden hoitoon. Sairaalassa ja hoitolaitoksessa annettu lääkehoito sisältyy hoitopäivämaksuun eikä kuulu korvauksen piiriin.
Lääkkeelle voidaan myöntää matalampi peruskorvattavuus tai sitä korkeampi erityiskorvattavuus. Korvattavuustaso riippuu mm. lääkkeen tehosta ja hoidettavan sairauden vakavuudesta. Korvauksen saa kerrallaan yleensä kolmen kuukauden hoidosta. Eräistä hyvin kalliista lääkkeistä korvataan vain yhden kuukauden tarve kerrallaan.
Kela-korvauksen saaminen edellyttää myös sitä, että lääkkeen on määrännyt sairauden hoitoon tähän oikeutettu terveydenhuollon ammattilainen, yleensä lääkäri tai hammaslääkäri. Myös tietyistä sairaanhoitajan määräämistä lääkkeistä voi saada korvausta.
Kaikista lääkkeistä ei sairausvakuutuskorvausta voi saada. Ennen korvattavuuden myöntämistä Hila neuvottelee lääkettä markkinoivan yrityksen kanssa kohtuullisesta tukkuhinnasta. Jos tästä ei päästä yksimielisyyteen, lääke ei tule lainkaan sairausvakuutuskorvauksen piiriin.
Lääkettä markkinoiva yritys voi myös jättää hakematta korvattavuutta jollekin lääkkeelle tai poistaa lääkkeen korvausjärjestelmän piiristä. Tällöin yritys voi hinnoitella lääkkeen vapaasti eikä siitä saa Kela-korvausta. Korvattavuutta ei myöskään myönnetä lääkkeille, joita ei käytetä sairauden hoitoon. Tällaisia ovat esimerkiksi ehkäisyvalmisteet.
Ajantasaista tietoa lääkkeiden korvattavuudesta saat KELAn verkkosivuilta osoitteesta.