Pelkkä punkin purema ei vielä tarkoita borrelioositartuntaa. Punkin purema aiheuttaa usein pienen 0.5-2cm:n läpimittaisen punoittavan, kutisevan ja koholla olevan ihomuutoksen riippumatta siitä, onko kyseessä borrelioosi-infektio. Nämä muutokset rauhoittuvat normaalisti parin päivän sisällä.

Mikäli puremakohtaan kehittyy 3-30 vuorokauden sisällä yli viiden sentin läpimittainen, jatkuvasti rengasmaisesti laajeneva ihomuutos (erythema migrans eli vaeltava punoitus), on kyseessä todennäköisesti borrelioosi. Ihomuutos ei ole kipeä eikä se yleensä kutise. Sen väri voi vaihdella hennosta punerruksesta voimakkaan sinipunervaan. Tämä on borrelioosin varhainen ja paikallinen muoto. Renkaan keskellä voi joskus olla jopa rakkulamuodostusta. 

    Kuvissa: Borellian aiheuttamia erilaisia ihoreaktioita

Osalla borrelioosin saaneista esiintyy lihas- ja nivelkipua, lämmönnousua ja väsymystä. Erythema migrans voi esiintyä myös moniläiskäisenä eri puolilla kehoa (5-15%:lla tapauksista).

Muita borrelioosin ihomuutoksia ovat ihon hyvänlaatuinen lymfosytooma (alle 10%:lla) sekä vasta useiden vuosien kuluttua ilmaantuva myöhäisvaiheen ihomuutos, acrodermatitis chronica atrophicans. Lymfosytooma ilmenee pehmeänä, aristamattomana, sinertävänä tai punertavana ihoturvotuksena esimerkiksi korvanlehdessä, nännin seudussa tai kivespussissa. Acrodermatitis chronica atrophicans ilmenee yleensä jalkaterissä, kädenselissä tai kyynärpäissä ja siinä iho ohenee (atrofia), verisuonet kuultavat läpi ja iho muuttuu sinipunervaksi.

 Kuva: Myöhäisvaiheen borrelioosin iho-oire (acrodermatitis atroficans) oikeassa jalassa

Borrelioosin varhainen muoto erythema migrans hoidetaan kliinisen kuvan perusteella ilman laboratoriotutkimuksia.

Jos varhaista borrelioosia ei hoideta, voi jopa 50%:lle kehittyä borrelioosin myöhäisoireita. Nämä voivat syntyä viikkojen, kuukausien tai jopa vuosien kuluttua varhaisesta borrelioosin muodosta. Serologia eli vasta-aineiden määritys on myöhäisen borrelioosin tärkein diagnostinen työkalu.