Hoitosuunnitelmaan kirjataan hoitosi tarpeet, tavoitteet, toteutus, keinot sekä tarvittava tuki ja hoidon arviointi sekä seuranta.
Lähtökohtana hoitosuunnitelman sisällölle ovat yksilölliset tarpeesi, tavoitteesi ja voimavarasi. Hoitosuunnitelma on sekä sinun että hoitotiimisi käytössä.
Hoitava lääkäri vastaa hoitosuunnitelmasta, mutta vastuu hoitosuunnitelman laatimisesta on kaikilla hoitoon osallistuvilla. Se on yhteinen työkalu, joka turvaa hoidon jatkuvuutta.
Parhaimmillaan hoitosuunnitelma elää ja joustaa elämänvaiheidesi ja tilanteidesi mukaan. Saavutetut tavoitteet kannustavat eteenpäin ja antavat voimia sekä itsellesi että hoitotiimille.
Hoidosta vastaavan ammattilaisen yhteystiedot tulisi olla tiedossa ja kirjattuina hoitosuunnitelmaan, jotta yhteydenotto onnistuu tarvittaessa myös ennalta sovittujen seurantatapaamisten välissä.
Hoitosuunnitelmaan kirjataan seuraavat asiat:
Ajankohtainen tilanne tai ongelma
Diabeteksen tilanne (diabetestyyppi, koska todettu, onko diabeteksen lisäsairauksia)
Muut sairaudet
Lyhyen ja pidemmän aikavälin tavoitteet keskeisissä diabeteksen hoitoa kuvaavissa asioissa. Tavoitteet asetetaan yhdessä. Niiden pitäisi olla realistisia ja sellaisia, että sekä sinä itse että hoitotiimisi voi sitoutua niiden tavoitteluun. Usein tavoitteisiin pyritään välitavoitteiden kautta.
Elintapoihisi liittyviä, esimerkiksi syömiseen, liikuntaan, unirytmiin, alkoholinkäyttöön tai tupakointiin liittyviä tavoitteita.
Omahoitoosi liittyviä päivittäisiä tekoja, esimerkiksi verensokerin omamittausten määrä ja ajankohdat.
Tavoitteiden pitäisi olla yksilöllisiä, konkreettisia, riittävän haastavia mutta saavutettavissa olevia. Tavoitteita on hyvä tarkistaa tilanteiden ja voimavarojen mukaisesti.
Hoidon keinoja voivat olla esimerkiksi:
Itse toteuttamasi toimet oman terveytesi ja hyvinvointisi ylläpitämiseksi, esimerkiksi elintapamuutokset tai vertaistuki- tai liikuntaryhmään osallistuminen.
Terveydenhuollon palvelujen käyttö, esimerkiksi painonhallintaryhmään osallistuminen.
Lääkehoidot ja niiden muutokset.
Erityistyöntekijän konsultointi ja antama ohjaus.
Omahoitoon liittyvät tehtävät, kuten verensokerin mittaussuunnitelma, päivittäisten askelten seuraaminen, ruokapäiväkirjan pitäminen, jalkojen itsehoito.
Keinoja voivat olla myös erilaiset oppimistehtävät esimerkiksi lisätiedon hankkimisesta omahoitoon.
Hoitosuunnitelman toteutumista arvioidaan hoitotapaamisissa. Edellisellä kerralla asetetut tavoitteet kerrataan ja tarkistetaan, miten tavoitteet ovat toteutuneet ja mitä haasteita niissä on ollut. Samalla voidaan pohtia, ovatko tavoitteet olleet realistisia, missä on onnistuttu ja missä taas on vielä parantamisen varaa.
Kirjattavia asioita voivat olla:
Verensokerin omamittauksen suositus.
Verenpaineen kotimittauksen suositus.
Jalkojen ja suun terveyden tarkastussuositus.
Seuraava tapaaminen ja miten siihen valmistaudutaan, esimerkiksi mitä kokeita otetaan ennen tapaamista.
