Keskushermostokasvaimet

Keskushermostokasvaimet eli aivojen ja selkäydinkanavan alueella olevat kasvaimet ovat lasten yleisimpiä kiinteitä kasvaimia. Lasten ja nuorten keskushermostokasvaimia todetaan Suomessa vuosittain noin 50. Näistä suurin osa sijaitsee aivojen alueella.

Keskushermostokasvaimet voivat olla hyvänlaatuisia tai pahanlaatuisia, hitaasti tai nopeasti kasvavia. Ne luokitellaan kasvainsolujen alkuperän ja lisäksi kasvutavan perusteella hyvänlaatuisesta erittäin pahanlaatuiseen (käytetään asteikkoa gradus I–IV). Samanlaisistakin soluista lähtöisin olevat kasvaimet voivat olla kasvutavaltaan hyvin erilaisia, riippuen siitä minkälaiset solutason muutokset ovat johtaneet kasvaimen muodostumiseen. Nykyisin keskushermoston kasvaimia luokitellaankin lisääntyvässä määrin myös kasvainsolujen molekyylitason muutosten perusteella. Näin saadaan tärkeää ennusteellista tietoa, jonka perusteella hoidon voimakkuutta voidaan porrastaa kullekin kasvaimelle sopivaksi.

Yleisimpiä keskushermostokasvaimia lapsilla ja nuorilla ovat glioomat, ependymoomat ja medulloblastoomat. Glioomat ovat lähtöisin hermoston tukisoluista eli gliasoluista. Matala-asteiset glioomat (gradus I–II) ovat hitaasti kasvavia ja hyvänlaatuisia. Ne ovat lasten yleisimpiä aivokasvaimia. Korkea-asteiset glioomat (gradus III–IV) ovat nopeasti kasvavia, erittäin pahanlaatuisia ja lapsilla harvinaisia.

Glioomiin kuuluvat ependymoomat ovat aivokammioita ja selkäydinkanavaa verhoavista ependyymisoluista lähtöisin olevia kasvaimia. Myös ne jakautuvat alatyyppehin, joiden pahanlaatuisuus vaihtelee hyvänlaatuisesta erittäin pahanlaatuiseen (gradus I–IV).

Medulloblastooma on pikkuaivojen pahanlaatuinen kasvain (aina gradus IV) ja lasten yleisin pahanlaatuinen keskushermostokasvain. Medulloblastooma jaetaan nykyisin kasvaimen molekyyligeneettisten ominaisuuksien mukaan alatyyppeihin, jotka poikkeavat huomattavasti toisistaan käyttäytymisensä ja ennusteensa suhteen.

Keskushermoston kasvaimia hoidetaan kasvaintyypistä riippuen leikkauksella, sädehoidolla, solunsalpaajilla, kasvainten verisuonitusta estävillä lääkehoidoilla tai näiden yhdistelmillä. Lisääntyvä molekyyligeneettinen tieto mahdollistaa kasvainten tarkemman lajittelun erilaista hoitoa vaativiin ryhmiin ja kohdennetun hoidon (niin sanotut täsmälääkkeet), jota voidaan käyttää perinteisen hoidon ohella.

Useimmissa keskushermoston kasvaintyypeissä ennusteeseen keskeisesti vaikuttava hoito on kasvaimen mahdollisimman täydellinen poisto leikkauksella. Jos kasvain sijaitsee alueella, jolta sitä ei voida poistaa (esimerkiksi aivorungon alueella), pyritään kasvaimesta kuitenkin ottamaan koepala kasvaimen tarkemman tyypin selvittämiseksi. Keskushermoston alueen leikkauksissa on yleensä komplikaatioriski. Se, millaiset komplikaatiot ovat mahdollisia, liittyy kasvaimen sijaintiin ja riskeistä keskustellaan neurokirurgin kanssa ennen operaatiota. Joissakin kasvaintyypeissä, esimerkiksi matala-asteisessa glioomassa, pelkkä kasvaimen kirurginen poisto on riittävä hoito. Pahanlaatuisiin tai epätäydellisesti poistettuihin kasvaimiin tarvitaan myös muuta hoitoa leikkaushoidon jälkeen.

Usein aivokasvaimet häiritsevät aivo-selkäydinnesteen normaalia kulkua ja saattavat aiheuttaa vaarallisen korkeaksi nousevan aivopaineen. Tämän vuoksi toisinaan tarvitaan suntti kasvaimen leikkauksen yhteydessä tai jo ennen leikkausta. Suntti on silikoniletku, joka johtaa aivo-selkäydinnesteen aivokammiosta vaihtoehtoista reittiä vatsaonteloon tai sydämen oikeaan eteiseen. Aivo-selkäydinnesteen voi joissakin tapauksissa johtaa kulkemaan vaihtoehtoista reittiä myös kolmannen aivokammion pohjaan tehtävän ylimääräisen reiän avulla.

Sädehoito on useimmissa keskushermoston kasvaimissa tehokas hoitomuoto kasvaimen poiston jälkeen tai silloin kun poisto ei kasvaimen sijainnin vuoksi ole mahdollinen. Erityisesti koko keskushermoston alueen sädehoito (kraniospinaalinen sädehoito) aiheuttaa nuorimmilla lapsilla merkittäviä pitkäaikaishaittoja etenkin kognitiiviseen kehitykseen, hormonitoiminnan säätelyyn ja kasvuun. Tämän vuoksi sädehoitoa pyritään välttämään nuorimmilla, alle kolmevuotiailla lapsilla. Sädehoito annetaan haittavaikutusten vähentämiseksi pieninä päivittäisinä annoksina usean viikon kuluessa.

Solunsalpaajia (sytostaatteja) käytetään erilaisina yhdistelminä riippuen kasvaintyypistä. Aivan pienillä lapsilla, joilla sädehoitoa pyritään välttämään, solunsalpaajat ovatkin keskeinen osa leikkauksen jälkeistä hoitoa. Hieman vanhemmilla lapsilla solunsalpaajia käytetään ennen sädehoitoa ja/tai sen jälkeen. Solunsalpaajia voidaan käyttää hoidon tehostamiseksi myös sädehoidon aikana. Lisäksi tiettyjen aivokasvainten hoidossa käytetään korkea-annoksisia solunsalpaajahoitoja (ns. jättisytostaattihoidot), joissa solunsalpaaja-annokset ovat niin suuria, että luuytimen toiminta häiriintyy vakavasti ja pitkäkestoisesti, eikä luuydin pysty muodostamaan uusia verisoluja. Tämän vuoksi ennen korkea-annoshoitoa potilaalta kerätään talteen omia veren kantasoluja, jotka palautetaan hoidon jälkeen. Nämä kantasolut nopeuttavat luuytimen toipumista hoidon jälkeen.

Solunsalpaajat annostellaan useimmiten suonensisäisesti keskuslaskimokatetriin. Joitain solunsalpaajia annetaan myös suoraan aivoselkäydinnesteeseen lannepiston tai aivokammioon sijoitetun annostelukapselin kautta. Lisäksi on olemassa suun kautta otettavia solunsalpaajia. Lannepistoa vaativa annostelu tehdään nukutuksessa, muut annostelutavat ovat kivuttomia.

Verenkierron ja keskushermoston välissä on veriaivoeste, joka vaikeuttaa monien lääkehoitojen pääsyä keskushermostossa sijaitsevaan kasvaimeen asti. Kasvain aiheuttaa veriaivoesteen häiriön, mutta monen solunsalpaajahoidon teho on kuitenkin keskushermoston alueella huonompi kuin muualla elimistössä. Keskushermoston kasvaimiin voidaan vaikuttaa myös ns. antiangiogeenisilla lääkkeillä, jotka häiritsevät kasvainten verisuonitusta ja sitä kautta estävät kasvainten kasvua. Nämä lääkkeet ovat yleensä suun kautta otettavia.

Uusimpana hoitomuotona muun hoidon ohella joidenkin keskushermostokasvainten hoidossa ovat pienimolekyyliset veriaivoesteen läpäisevät lääkkeet, joilla on suora kohde kasvaimessa. Mahdollisia kohdennetun lääkehoidon kohteita selvitetään kasvaimesta tehtävien molekyyligeneettisten tutkimusten avulla. Näiden hoitojen pitkäaikaisesta tehosta tai haittavaikutuksista ei kuitenkaan vielä ole tietoa.

Suomessa käytetään useiden lasten syöpätautien, kuten myös keskushermostokasvainten, hoidossa kansainvälisiä hoito-ohjelmia, jotka takaavat parhaan tämänhetkisen tiedon mukaisen hoidon.

Oireet

Keskushermostokasvainten aiheuttamat oireet riippuvat kasvaimen sijainnista, kasvunopeudesta ja potilaan iästä. Lähes puolet lasten ja nuorten keskushermostokasvaimista sijaitsee aivojen takakuopan alueella. Takakuopan kasvainten tyypilliset oireet, päänsärky ja aamupainotteisesti esiintyvä oksentelu, liittyvät aivo-selkäydinnesteen kulun häiriintymiseen ja tästä johtuvaan aivopaineen nousuun. Takakuopassa sijaitsevien pikkuaivojen tehtävänä on normaalisti säädellä liikkeiden hallintaa, joten lisääntyvä kömpelyys ja huonontunut tasapainon hallinta voivat olla oire aivokasvaimesta. Myös vauvaiän jälkeen uusiutuva karsastus voi olla oire aivokasvaimesta.

Noin neljännes lasten aivokasvaimista sijaitsee isojen aivojen jommallakummalla puoliskolla. Tällöin kasvain voi aiheuttaa vastakkaisen puolen käsien tai jalkojen heikompaa toimintaa tai tuntopuutoksia. Myös näkökenttäpuutoksia ja kouristuskohtauksia saattaa esiintyä.

Jos aivokasvain sijaitsee hormonaalista toimintaa säätelevän aivolisäkkeen alueella, esiintyy hormonaalisia häiriöitä, jotka voivat vaikuttaa esimerkiksi kasvuun tai virtsan pidätyskykyyn. Aivan pienillä lapsilla aivokasvaimen oireet ovat usein epämääräisiä kuten kehityksen hidastuminen tai pysähtyminen, päänympäryksen kiihtynyt kasvu sekä yleinen huonovointisuus ja ärtyneisyys.

Selkäytimen kasvainten oireena voivat olla kipu, häiriöt raajojen lihasvoimissa tai tunnossa sekä virtsan- tai ulosteenpidätyskyvyn häiriöt.

Päänsärky kuvataan usein keskeisenä aivokasvaimen oireena. On kuitenkin hyvä pitää mielessä, että jos oireena on päänsärky ilman muita neurologisia oireita, on muista syistä (esimerkiksi niska-hartiaseudun jännityksestä tai migreenistä) johtuva päänsärky huomattavasti tavallisempaa kuin aivokasvaimesta johtuva.

Diagnostiikka

Jos lapsella tai nuorella todetaan oireita, jotka voivat viitata aivokasvaimeen, tehdään tilanteen selvittämiseksi aivojen magneettikuvaus (MRI). Jos aivoissa todettu kasvain vaikuttaa MRI:n perusteella pahanlaatuiselta tai se on koepalan perusteella todettu pahanlaatuiseksi, tehdään myös selkäytimen magneettikuvaus, jolla selvitetään, onko kasvain lähettänyt etäpesäkkeitä selkäytimen alueelle. Selkäytimen alueen kasvainepäilyssä tehdään myös sekä selkäytimen että aivojen alueen magneettitutkimukset.

Kasvaimen levinneisyyden selvittämiseksi kuvantamistutkimusten lisäksi tietyissä kasvaintyypeissä otetaan selkäydinnestenäyte, jolla selvitetään kasvainsolujen mahdollista leviämistä selkäydinnesteen välityksellä. Keskushermostokasvaimet eivät yleensä lähetä etäpesäkkeitä muualle elimistöön, mutta joissakin harvinaisissa tapauksissa sekin on mahdollista. Tällöin tehdään laajempia kuvantamistutkimuksia sekä otetaan luuydinnäyte.

Keskushermoston kasvaimet poistetaan leikkauksessa mahdollisimman tarkasti. Mikäli poisto ei kasvaimen sijainnin vuoksi ole mahdollinen, pyritään kasvaimesta ottamaan koepala. Kasvainnäytteestä selvitetään tuolloin kasvaimen tyyppi sekä nykyään myös biologinen alatyyppi molekyyligeneettisten tutkimusten avulla. Nämä tiedot vaikuttavat oleellisesti leikkauksen jälkeisen jatkohoidon valintaan.

Pienillä lapsilla kuvantamiset tehdään nukutuksessa. Samoin lapsilla ja nuorilla kaikki mahdollista kipua aiheuttavat kasvaindiagnostiikkaan kuuluvat muut tutkimukset tehdään nukutuksessa.

Perinnöllisyys

Useimmiten keskushermostokasvaimet eivät ole perinnöllisiä. Vain pieni osa, alle 5 %, kasvaimista, liittyy johonkin perinnölliseen oireyhtymään, joita ovat esimerkiksi Li-Fraumenin oireyhtymä ja neurofibromatoosi. Jos kasvaintyyppi on sellainen, että sen on mahdollista liittyä johonkin perinnölliseen oireyhtymään tai jos suvussa on esiintynyt syöpätauteja nuorella iällä, on perinnöllisyyden tutkiminen kuitenkin aiheellista, ja perheelle annetaan tarvittaessa perinnöllisyysneuvontaa.

Hoito

Suomessa käytetään useiden lasten syöpätautien, kuten myös keskushermostokasvainten, hoidossa kansainvälisiä hoito-ohjelmia, jotka takaavat parhaan tämänhetkisen tiedon mukaisen hoidon.

Jatkoseuranta

Keskushermostokasvaimen hoidon jälkeen lapsi tai nuori tarvitsee pitkäaikaisseurantaa. Hoidoilla voi olla vaikutusta neurologiseen kehitykseen, kuuloon, munuaistoimintaan ja hormonitoimintaan. Mahdollisten neurologisten pitkäaikaishaittojen vuoksi lastenneurologi, neuropsykologi ja fysioterapeutti ovat tiiviisti jälkiseurannassa mukana ja hoitojen jälkeen pääasiallinen seurantavastuu vähitellen useimmiten siirtyykin lastenneurologian puolelle.

Jatkoseurannan alkuvaiheessa tutkitaan säännöllisillä kuvantamistutkimuksilla keskushermoston aluetta mahdollisen uusiutumisen toteamiseksi. Lisäksi seurannan aikana lapsi tai nuori käy säännöllisesti lääkärin vastaanotolla, hänen kasvunsa tarkistetaan ja hänestä otetaan muutaman kuukauden tai vuoden välein mm. hormonitoimintaa ja munuaisten toimintaa kuvaavia laboratoriokokeita. Kaikille hoidot läpikäyneille lapsille ja nuorille tehdään seurannan aikana neuropsykologiset tutkimukset ja fysioterapeutti seuraa heitä. Mikäli jossain osa-alueessa todetaan poikkeavuutta, järjestetään kuntoutusta. Aikuispuolelle jatkoseurantaan siirrytään täysi-ikäisenä, jolloin seurantavastuu on useimmiten neurologilla.

Ennuste

Lasten ja nuorten keskushermostokasvainten hoitotulokset ovat parantuneet ja tällä hetkellä noin kolme neljästä potilaasta paranee. Ennuste kuitenkin vaihtelee erittäin paljon kasvaimen tyypin ja sijainnin mukaan.

Tiettyjen, hyvänlaatuisten kasvainten ennuste on erittäin hyvä, mutta jos hyvänlaatuinenkin kasvain sijaitsee sellaisella alueella, ettei sitä voida poistaa, ei parantava hoito aina ole mahdollinen. Pahanlaatuisten keskushermostokasvainten keskeinen ennusteellinen tekijä on se, miten hyvin kasvain on saatu leikattua pois. Nykyisillä yhdistelmähoidoilla hoitotulokset ovat kuitenkin parantuneet myös niissä tapauksissa, joissa kasvainta ei saada täysin poistettua.

Itse kasvain, että sen vaatima hoito voivat aiheuttaa sekä nopeasti ilmeneviä että pitkäaikaisia, elämänlaatua heikentäviä haittavaikutuksia. Tämän vuoksi hoidon voimakkuutta pyritään porrastamaan niin, että hyvän ennusteen kasvainten hoitoa kevennetään tarpeettomien haittavaikutusten välttämiseksi ja toisaalta huonomman ennusteen kasvaimien hoidossa käytetään voimakkaampia hoitoja. Nopeasti kehittyvän molekyyligeneettisen diagnostiikan myötä hoidon porrastus mahdollistuu aiempaa paremmin.