Päänsäryn estolääkkeet

Migreenin estolääkkeinä käytetään perinteisesti verenpainelääke-, masennuskipulääke- ja epilepsiaryhmän lääkkeitä. Verenpaineryhmästä esim. bisoprolol, metoprolol, propranolol ja kandesartaani ovat paljon käytössä olevia tämän ryhmän valmisteita. Niillä on usein vain vähän sivuoireita.

Verenpainelääkkeistä verapamiilia ja epilepsialääkkeistä gabapentiinia ja topiramaattia käytetään sarjoittaisen päänsäryn estohoidossa. Muita sarjoittaisen päänsäryn estolääkkeitä ovat litium (kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääke) ja melatoniini isohkolla annoksella.

Masennuskipulääkeryhmästä amitriptyliini tai nortriptyliini ovat tavallisia migreenin ja jännityspäänsäryn estolääkkeitä. Niiden teho voi tulla näkyviin jo pienelläkin 10-20 mg annoksella säännöllisesti käytettynä.

Migreenin estohoidossa topiramaatti on todettu tehokkaaksi, mutta toisinaan sivuoireet (esim. sekava olo) estävät sen käytön. Aiemmin epilepsialääkkeistä valproaattia käytettiin enemmänkin, mutta nykyisin ainakaan nuoremmilla naisilla sitä ei migreenin estolääkkeenä enää käytetä, koska sivuoireena on todettu mahdollista munasarjojen monirakkulatautia ja muita haittoja.

Kroonisen migreenin hoitoon (päänsärkyä vähintään 15 päivänä kuukaudessa) voidaan kolmen kuukauden välein käyttää botuliinipistoksia (erityisen migreenikaavion mukaan annettuna) lääkärin tai pistoksien antoon koulutetun hoitajan toimesta. Botuliinihoitoa voidaan julkisella puolella testata yleensä kaksi hoitokertaa ja mikäli potilas hyötyy (migreenipäivät selvästi vähenevät), hoitoa voidaan jatkaa yksityissektorilla.

Uusin migreenin estolääkeryhmä on kalsitoniinigeenin peptidiin liittyvät vasta-aineet (CGRP-monoklonaaliset vasta-aineet). CGRP vapautuu migreenikohtauksen aikana kolmoishermopäätteistä ja -gangliosta, mihin perustuu CGRP monoklonaalisten vasta-aineiden vaikutus migreenissä. Yksi näistä valmisteista (erenumabi) sitoutuu CGRP reseptoriin kolmoishermogangliossa estäen siten CGRP-vaikutusta. Toiset valmisteet (fremanezumabi ja galcanezumabi ja eptinetsumabi) sitovat CGRP-molekyylin verenkierrosta kolmoishermoganglion tuntumassa.

CGRP monoklonaalisia vasta-ainevalmisteita pistetään ihon alle kuukauden välein migreenin estohoitona. Fremanezumabia voi vaihtoehtoisesti pistää kerralla kolme pistosta kolmen kuukauden välein. Galcanezumabin aloituksessa pistetään kaksi pistosta ihon alle, myöhemmin yksi pistos kuukausittain. Eptinetsumabia annetaan laskimoon 30 minuutin infuusiona joko 100 mg tai 300 mg 3 kuukauden välein terveydenhuollon yksikössä. Valmisteiden tehossa ja turvallisuudessa ei ole todettu merkitseviä eroja.

Sittemmin on tullut myös suun kautta otettavia gepantti-ryhmän lääkkeitä migreenin estohoitoon. Nämä ovat CGRP proteiinin reseptorisalpaajia (rimegepantti 75 mg tabletti ja atogepantti 10 mg tai 60 mg tabletti). Käytännössä atogepantin voi aloittaa suoraan 60 mg tbl / vrk.

CGRP monoklonaaliset vasta-aineet ja gepantit ovat rajatusti peruskorvattavia ensivaiheessa neurologin B1-lausunnolla. Migreenin estohoitoon tulee olla kokeiltu ainakin kaksi estolääkettä aiemmin ilman riittävää vastetta tai ollut haittaavia sivuoireita. Potilaan tulee pitää päänsärkypäiväkirjaa. Migreeneitä tulee olla ainakin kahdeksana päivänä kuukaudessa lähtötilanteessa. Hoidon vastetta arvioidaan n. kolmen kuukauden kuluttua. Lääke katsotaan tehonneen, mikäli migreenipäivät ovat vähentyneet 50 %. Neurologi voi hyvän vasteen tilanteessa kirjoittaa uuden B1-lausunnon lääkkeen jatkamisesta. Mikäli lausunto hyväksytään Kelassa, rajattu peruskorvattavuus jatkuu seuraavat kaksi vuotta. Tämän jälkeen vastetta voidaan arvioida perus- tai työterveyshuollossakin ja muukin lääkäri kuin neurologi voi laatia uuden B1-lausunnon lääkityksen jatkamisesta (mikäli siitä on edelleen hyvä vaste). CGRP-estolääkkeen voi myös tauottaa esim. 1-2 v. käytön jälkeen, mikäli migreenitilanne on pysynyt rauhallisena pidempään (useamman kuukauden ajan).

Gepanttiryhmän rimegepanttia voidaan käyttää akuuttiin kohtaushoitoon (enintään 75 mg /vrk), mikäli triptaanit eivät sovi tai auta. Edellytyksenä on, että kahta eri triptaania on kokeiltu. Tuolloin ei tarvita B1-lausuntoa, vaan lääkkeen määräämiseen riittää reseptimerkintä siitä, että rimegepantin käyttö on akuuttihoitoon, triptaanit eivät sovi.

Estolääkityksen vaikutus perustuu pitkäaikaisiin muutoksiin aivojen kipuhermoverkostossa, jonka herkistyminen vähenee ja sen myötä päänsärkyjä tulee harvemmin ja niiden voimakkuus lievittyy. Estolääkitys ei poista taipumusta migreeniin tai muuhun päänsärkytyyppiin. Hyvänä hoitovasteena pidetään päänsärkyjen määrän vähenemistä kolmasosan verran tai määrän puolittumista sekä toisaalta päänsäryn voimakkuuden tai haittaavuuden olennaista lievittymistä. Estolääkkeitä tulee käyttää kärsivällisesti päivittäin, vaikka aluksi tuntuisikin, ettei niistä ole apua. Hoitovastetta voidaan arvioida vasta 2-3 kuukauden käytön jälkeen.

Päänsärkypäiväkirja on olennainen apu päänsäryn seurantaan ja estolääkityksen tehon arviointiin. Useimmiten migreenin tai jännityspäänsäryn estolääkkeen annoksia ei paljonkaan tarvitse nostaa, mutta sarjoittaisen päänsäryn hoidossa annoksia täytyy sen sijaan nostaa systemaattisesti ylöspäin kohti maksimiannoksia ja toisinaan joudutaan käyttämään useita eri estolääkkeitä samaan aikaan. Migreenissä ja jännityspäänsäryssä useimmiten yksi estolääke riittää.

Estolääke otetaan säännöllisesti päivittäin riippumatta siitä, onko päänsärkyä vai ei. Yleensä estolääke annostellaan kerran tai kaksi kertaa päivässä. Poikkeuksena gabapentiini ja verapamiili, joita otetaan kolme kertaa päivässä. Verapamiilista on tosin myös pitkävaikutteinen valmiste, jolloin kahdesti päivässä annostelu riittää.

Estolääkitys on tarpeen pitää säännöllisenä vähintään puolen vuoden ajan. Monet käyttävät estolääkitystä vuosien ajan, toiset pystyvät lopettamaan sen aiemmin. Estolääkkeen lopetusajankohdasta kannattaa keskustella lääkärin kanssa. Jos päänsäryt lopetuksen jälkeen jälleen pahenevat, kannattaa estolääke aloittaa uudestaan.