Trimetyyliaminuria

Avainsanat: TMAU, kalanhajuoireyhtymä

TMAU johtuu joko flaviinientsyymin puutoksesta (primaarinen) tai trimetyyliamiinin (TMA) kertymisestä elimistön nesteisiin, vaikka entsyymin toiminta on normaali (sekundaarinen). Flaviinientsyymi sisältää mono-oksygenaasi 3:n (FMO3), joka hapettaa TMA:n maksassa hajuttomaksi TMA-N-oksidiksi. Molemmissa tautimuodoissa tasapaino suolessa tuotetun TMA:n ja TMA-oksidaation välillä on poikkeava. Useat ruoka-aineet sisältävät etenkin koliinia, mutta myös karnitiinia, TMA:ta tai TMA-oksidia, joita suolen bakteerit muuttavat TMA:ksi, joka imeytyy elimistöön.

Primaarissa FMO3-puutoksessa hapettumatonta TMA:ta, joka on herkästi haihtuvaa, pääsee maksan läpi ja se erittyy nopeasti hikeen, sylkeen, virtsaan ja kaikkiin muihinkin elimistön nesteisiin. FMO3-geenissä on todettu yli 40 mutaatiota. Vaikean puutoksen aiheuttavat mutaatiot estävät FMO3-toiminnan kokonaan, jolloin oireet alkavat jo vauvaiässä. Lievän puutoksen aiheuttavissa mutaatioissa merkittäviä määriä TMA:ta erittyy vain, jos ruokavaliossa on erityisen paljon TMA:n esiasteita tai esimerkiksi hormonaalisen muutoksen aikana kuten kuukautisten aikana. Tällöin hajuongelma on esillä vain ajoittain.

Sekundaarista TMAU:a on joskus raportoitu virusmaksatulehdusten, kroonisen maksasairauden ja loppuvaiheen munuaisen vajaatoiminnan yhteydessä. Virtsatietulehdukseen ja bakteerien aiheuttamaan vaginoosiin voi liittyä merkittävä TMA:n tuotanto paikallisesti. Joskus paksusuolen enterobakteerikannan liiallinen kasvu esimerkiksi kirurgian jälkeen yhdessä ruokavaliosta saatavan hyvin runsaan koliinin kanssa voi olla merkittävän TMAU:n syy.

Oirekuvaus

Vaikeimmissa harvinaisissa tautimuodoissa hajuongelma alkaa jo vauvaiässä, mutta yleisimmin hajuongelma alkaa murrosiässä, joskus ilman selvää syytä.

TMA:ta on kaikissa elimistön nesteissä, joista se haihtuu ilmaan. Yleensä läpitunkevalla hajulla ei ole selvää kohdetta, mutta jotkut valittavat pahasta hengityksen hajusta, toiset pahanhajuisista jaloista tai kainaloista. Osa, ehkä jopa puolet, ei pysty haistamaan taudin pahaa hajua, mutta ne jotka haistavat sen, tuntevat ulosteiden, jätteiden tai kemiallisen hyvin epämiellyttävän hajun, harvemmin mädän kalan hajun. Siten ympäristön rankka palaute voi olla yllätys potilaalle, joka ei itse haista ongelmaa, ja jollei terveydenhuollon henkilö myöskään sitä haista, niin potilasta ei välttämättä uskota. Siksi hajuongelmasta on usein joutunut kärsimään vuosia tai vuosikymmeniä ennen diagnoosia. Usein potilas on lähetetty psykiatrille. On tyypillistä, että potilas erakoituu ongelman vuoksi.

Diagnoosi tehdään määrittämällä aamun kertavirtsanäytteestä TMA ja TMA-N-oksidi, kun ensin on edellisenä päivänä syöty runsaasti koliinia sisältäviä ruokia (kalaa, katkarapuja, kananmunia ja soijapapuja). Samalla on syytä tutkia virtsan nitriitti ja virtsaviljely, ettei mahdollinen kohonnut pitoisuus johdu bakteerikasvusta. Näytteet voi lähettää esimerkiksi Sheffieldiin, Iso-Britanniaan (http://www.tmau.org.uk/index.php/getting-tested).

Hoito

Primaarin ja sekundaarisen tautimuodon hoito on samanlainen.

Ruokavaliohoidolla voidaan vähentää koliinin,TMA:n ja TMA-oksidin saantia (potilasohje). TMA:n ja TMA-O:n välttäminen onnistuu helposti välttämällä kalaa ja muita mereneläviä, mutta koliinia on kaikissa ruoka-aineissa eikä koliinivapaa ruokavalio ole mahdollinen. Koliini on myös välttämätön ravintoaine ja sen puutoksesta voi seurata maksasairaus, neurologisia häiriöitä tai valtimoiden koverttumista. Yleensä onneksi kohtalainen rajoitus riittää ja vain runsaasti koliinia sisältävien ravintoaineiden välttäminen riittää. Karnitiinia on lihoissa ja ravitsemuslisissä. Ruokavalion vaikeuden ja mahdollisten ravitsemuksen vajausten riskin vuoksi vuoksi on syytä käydä ravitsemusterapeutilla, vähintään kun ruokavalio aloitetaan.

Joillain henkilöillä riboflaviini (B2-vitamiini) saattaa tehostaa FMO3-entsyymin aktiivisuutta. Muutaman viikon hoitokokeilu annoksella 100 mg päivässä kannattaa tehdä.

Suolen bakteerikannan muuntaminen. Suolessa koliinia hajottavat anaerobiset bakteerit, joten näihin bakteereihin tehoavat antibiootit voivat vähentää TMA:a tuottavien bakteereiden määrää. Esimerkiksi metronidatsolia voi antaa vain kuureina, joiden jälkeen suositellaan aloitettavaksi probiootteja, joilla pyritään saamaan suoleen bakteerikanta, joka tuottaa vähemmän TMA:ta ja estämään anaerobisten bakteerien lisääntymistä. Samanaikaisesti käytetään ruokavaliohoitoa. Osalle saadaan pitkäaikainen vaste, mutta toiset tarvitsevat toistuvia kuureja, joissa voidaan vaihtaa eri antibiootteja, jotteivat bakteerit kehitä vastustuskykyä.

Hajun sisäiset sitojat. Jonkin verran voidaan oireita helpottaa käyttämällä aktiivihiiltä, kupariklorofylliä tai Agaris bisphorusta. Nämä sitovat itseensä suolessa olevaa TMA:ta, joka poistuu ulosteen mukana.

Perinnöllisyys ja esiintyvyys

Primaari tautimuoto: autosomaalisesti väistyvästi periytyvä. Sekundaarinen tautimuoto ei periydy.

Sairauden yleisyydestä Suomessa ei ole tietoa.