Innehållet i vårdplanen för en person med diabetes
I vårdplanen antecknas dina vårdbehov, mål, genomförande, metoder samt behövligt stöd och bedömning av vården samt uppföljning.
Utgångspunkten för innehållet i vårdplanen är dina individuella behov, mål och resurser. Vårdplanen används av både dig och ditt vårdteam.
De behandlande läkaren ansvarar för vårdplanen, men alla som deltar i vården har ansvaret för att utarbeta vårdplanen. Det är ett gemensamt verktyg som tryggar kontinuiteten i vården.
I bästa fall lever och flexar vårdplanen enligt dina livsskeden och situationer. De uppnådda målen uppmuntrar att gå vidare och ger styrka både för alla.
Kontaktuppgifter till den vårdansvarige ska vara kända och inskrivna i vårdplanen, så att hen kan kontaktas vid behov även mellan förutbestämda uppföljningsmöten.
I vårdplanen antecknas följande:
nuvarande situationen eller problem
diabetesstatus (typ av diabetes, när den har konstaterats, har patienten diabetesrelaterade sjukdomar)
övriga sjukdomar
Kort- och långsiktiga mål inom centrala faktorer som beskriver diabetesbehandlingen. Målen fastställs tillsammans. De ska vara realistiska och sådana att både dig och ditt vårdteam att engagera sig för att uppnå dem. Ofta strävar man efter att uppnå målen genom etappmål.
Målen kan vara
Numeriska, t.ex. vikt, målet för sockerhemoglobin HbA1c, egenmätningsmål för blodsockret, blodtrycksnivån, LDL-kolesterol.
Mål som relaterar till dina livsstil, såsom mat, motion, sömnrytm, alkoholkonsumtion eller rökning.
Dagliga handlingar relaterade till din egenvård, såsom antal och tidpunkter för egenmätningar av blodsockret.
Målen bör vara individuella, konkreta, tillräckligt utmanande men uppnåeliga. Det är en bra idé att se över målen enligt situationen och resurserna.
Behandlingsmetoder är till exempel:
Åtgärder som du vidtar för att upprätthålla sin egen hälsa och ditt välbefinnande, såsom livsstilsförändringar eller deltagande i en kamratstöds- eller motionsgrupp
Användning av hälso- och sjukvårdstjänster, till exempel deltagande i en viktkontrollgrupp
Läkemedelsbehandlingar och ändringar i dem
Konsultation och handledning från specialarbetare
Egenvårdsuppgifter såsom mätningsplan för blodsocker, uppföljning av dagliga steg, matdagbok, självvård av fötterna
Metoder kan vara även olika inlärningsuppgifter, till exempel att skaffa tilläggsinformation för egenvården.
Genomförandet av vårdplanen utvärderas på vårdmöten. De mål som ställts upp på föregående mötet gås igenom och man kontrollerar hur målen uppnåtts och vilka utmaningar de orsakat. Samtidigt kan man fundera över om målen varit realistiska, vad man lyckats med och var det fortfarande finns utrymme för förbättringar.
Följande saker kan antecknas:
Rekommendation för egenmätning av blodsocker.
Rekommendation för blodtrycksmätning hemma.
Rekommendation för fot- och munhälsokontrol.
Nästa möte och förberedelserna för det, vilka prover tas före mötet.
