Pehmyskudossarkooman hoito

Nykyisin lisääntyvä suuntaus on antaa sädehoito ennen pehmytkudossarkooman leikkausta etenkin raajojen tai vatsaontelon sarkoomissa. Pienissä ja helposti leikattavissa tämä ei ole tarpeen, mutta varsinkin mikäli kirurgi epäilee, että marginaalit voivat jäädä pieniksi ja leikkaus olisi hankala, sädehoito annetaan ennen kasvaimen leikkausta. Sädehoidon kesto on tällöin viisi viikkoa.

Leikkauksen jälkeen sädehoito annetaan useimmiten sijainniltaan syvissä kasvaimissa, mikäli se kasvaimen koon puolesta on mahdollista ja sädehoitoa ei ole annettu ennen leikkausta sekä mikäli leikkauksessa marginaalit jäivät pieniksi. Sädehoitoa ei voida antaa, jos kohteeksi tulisi ottaa koko vatsaontelon alue. Leikkauksen jälkeisen sädehoidon kesto on yleensä noin kuusi viikkoa.

Sädehoidon sivuvaikutukset riippuvat hoidettavasta kohteesta. Raajojen alueella tulee lähinnä ihon punoitusta ja mahdollisesti ihorikkoa. Sädehoidon aikana on hyvä rasvailla hoidon kohteena olevaa ihoa perusvoiteilla. Tämä suositellaan tekemään päivittäisen sädehoidon jälkeen. Myöhäissivuvaikutuksena saattaa ilmaantua raajan turvotusta ja nivelen jäykkyyttä. Vatsan alueen kasvaimissa sivuvaikutuksena voi olla pahoinvointia ja ripulia ja näihin potilaat saavat tarvittavat lääkitykset reseptillä.

Kohdun sarkoomissa tai GIST-kasvaimien hoidossa käytetään harvoin sädehoitoa.

Sarkooman kokonaishoitosuunnitelma ja leikkaus tehdään yliopistosairaaloissa. Riippuen kasvaimen esiintymispaikasta, leikkaukseen voivat osallistua plastiikkakirurgit, gastrokirurgit, urologit tai ortopedit. Kohdun sarkoomia leikkaavat gynekologit. Plastiikkakirurgit tekevät tarvittaessa lihaspeitteitä, mikäli leikattava alue on iso ja haava siis hankala saada umpeen ilman kodossiirrettä.

Mikäli on annettu sädehoito ennen leikkausta, paras ajankohta leikkaukselle on noin 4-6 viikkoa sädehoidon lopusta. Tämän jälkeen sädehoito aiheuttaa arpeutumista ja leikkaus voi olla huomattavasti hankalampi.

Ennen leikkausta

Kun lähete saapuu kirurgian yksikköön, ylilääkäri tai hänen nimeämänsä erikoislääkäri antaa siinä olevien tietojen perusteella toimintaohjeet.

Tämän jälkeen potilaalle ilmoitetaan ensimmäisen poliklinikkakäynnin ajankohta, mahdollisesti tarvittavat lisätutkimukset sekä alustava leikkausaika. Joissakin sairaaloissa hoitaja soittaa potilaalle, toisissa sairaaloissa potilas saa nämä tiedot kirjeitse. Lisätutkimus voi olla esimerkiksi vartalon tietokonetomografia.

Poliklinikkakäynnillä kirurgi tutkii potilaan ja tekee leikkaussuunnitelman potilaan toiveet huomioon ottaen. Kirurgin tapaamisen jälkeen potilas tapaa sairaanhoitajan. Hänen kanssaan kerrataan tarvittaessa vielä leikkaukseen liittyvät asiat. Silloin voidaan keskustella syövän vaikutuksesta elämään, esimerkiksi perheeseen, työhön, harrastuksiin ja toimeentuloon. Vastaanotolla potilaalla olisi hyvä olla joku läheinen mukanaan. Yleensä syöpään sairastuminen hämmentää ja ahdistaa, jolloin runsaan tiedon vastaanottaminen on tavallista haastavampaa.

Leikkausajan saavat potilaat käyvät ensikäynnin yhteydessä anestesialääkärin tai sairaanhoitajan vastaanotolla, jossa käydään läpi nukutuksen kannalta oleelliset asiat. Tällöin potilaan kanssa keskustellaan nukutuksesta sekä tarkistetaan lääkitys ja esitiedot, mitataan verenpaine, tarkistetaan mahdolliset laboratoriokokeiden vastaukset sekä ohjelmoidaan tarvittaessa anestesialääkärin pyytämiä lisätutkimuksia.

Leikkauspäivä

Potilas tulee sairaalaan leikkauspäivän aamuna. Leikkaus tehdään tavallisesti nukutuksessa eli yleisanestesiassa.

Kotiutumisen yhteydessä potilaalle annetaan toimenpiteen mukaiset kotihoito-ohjeet, sairauslomatodistus, tarvittavat reseptit sekä jälkitarkastusaika. Samoin annetaan yhteystiedot osastolle. Se on tarkoitettu vastikään leikatuille potilaille, joilla on haavaongelmia. Sairausloman pituus vaihtelee leikkauksen laajuudesta riippuen, kuitenkin yleensä ainakin jälkitarkastukseen asti. Fysioterapeutti antaa suulliset ja kirjalliset ohjeet kuntoutumista varten.

Suihkuun saa mennä normaalisti vuorokauden kuluttua leikkauksesta. Sen sijaan saunaan, kylpyyn ja uimaan menosta saat ohjeet vasta jälkitarkastuksen yhteydessä.

Jälkitarkastus

Jälkitarkastuksessa tarkistetaan potilaan vointi ja haavojen paraneminen. Potilaalle kerrotaan, oliko tehty leikkaus laajuudeltaan riittävä. Lisäksi käydään läpi patologian tutkimustulokset, jotka koskevat muun muassa kasvaimen kokoa ja ominaisuuksia.

Liitännäissolunsalpaajahoidolla pyritään estämään taudin uusiutumista.

Liitännäissolunsalpaajahoidon käyttö ei ole maailmanlaajuisesti vakiintunutta. Pohjoismaissa sitä kuitenkin suositellaan, mikäli kyseessä on gradus 3 kasvain, kasvain on vähintään 8 senttimetriä kooltaan ja siinä on lisäksi infiltratiivinen eli lähikudoksiin tunkeutuva kasvutapa tai nekroosia eli solukuoliota. Myös mikäli kasvain tunkeutuu verisuoniin, katsotaan taudin uusiutumisriski suureksi. Kaikki sarkoomatyypit eivät kuitenkaan hyödy liitännäissolunsalpaajista, joten tämä arvioidaan potilaskohtaisesti.

Liitännäissolunsalpaajana käytetään IA-hoitoa (ifosfamidi-adriamysiini). Hoito annetaan yleensä kolmen päivän mittaisena, kolmen viikon välein ja kuusi kertaa. Hoito kestää siis noin viisi kuukautta. Tämän hoidon sivuvaikutuksia ovat hiusten lähtö, pahoinvointi, ummetus, tulehdukset ja usein myös punasolutankkauksia vaativa anemia tai verihiutaletankkauksia vaativa verihiutaleiden väliaikainen mataluus. Liitännäissolunsalpaajahoito edellyttää riittävän hyvää yleiskuntoa sekä tervettä sydäntä.

Tämän solunsalpaajahoidon käyttö ei ole maailmanlaajuisesti vakiintunutta. Pohjoismaissa sitä kuitenkin suositellaan, koska sarkoomakuoleman riski vähenee 11 prosenttia.

Pitkäaikaishaittoina hoidoista voi tulla sydänongelmia, eli lähinnä sydämen vajaatoimintaa. Tämän takia hoidon aikana ja sen jälkeen seurataan sydämen toimintaa. Tarvittaessa hoidot keskeytetään, mikäli ongelmia tulee jo aikaisessa vaiheessa. Hoitojen jälkeen on hyvä pitää verenpaine kunnossa ja välttää muita sydänriskitekijöitä (tupakointi, korkeat kolesterolit).

Kohdun sarkooman hoidon toteuttavat syövän hoitoon erikoistuneet gynekologit. Liitännäishoitoja suositellaan, mikäli tauti ulottuu kohdun ulkopuolelle tai leikkauksessa kohtu on paloiteltu.

Osa kohdun sarkoomista voi olla hormoneihin reagoivia. Tällaisia alatyyppejä ovat endometriaalinen stroomasarkooma ja adenosarkooma. Tällöin voidaan käyttää liitännäishoitona keltarauhas- ja aromataasin estäjiä. Mikäli hormonipositiivisuutta ei todeta, käytetään samaa IA-hoitoa, kuin muissakin pehmytkudossarkoomissa. Kohdun leiomyosarkoomassa tavallisin liitännäissolunsalpaajahoito on doketakseli-gemsitabiini –hoito.

Raajaperfuusiohoito kehitettiin 1990-luvulla ja Suomessa sitä voidaan toteuttaa Helsingin yliopistollisessa sairaalassa. Tässä toimenpiteessä raajan verenkierto eristetään muun vartalon verenkierrosta, jolloin kasvainalueelle voidaan antaa iso annos lämmitettyä solunsalpaajaa sekä tumour necrosis factor (TNF) – tekijää. Hoitoa käytetään käsien ja jalkojen sarkoomien ja niiden paikallisuusiutumien hoitoon silloin, kun leikkaus olisi mahdollinen ainoastaan amputoimalla raaja ja potilas ei tähän suostu ja kun sädehoitokin on jo annettu.

Noin 60-90 % sarkoomista reagoi suotuisasti raajaperfuusiohoitoon. Tällöin usein vältetään amputaatio ja voidaan mahdollisesti tehdä säästävämpi leikkaus. Hoito on teknisesti vaativa ja sen käyttö harkitaan aina tarkoin.

Levinneen taudin hoito riippuu potilaan yleiskunnosta ja oireista, muista sairauksista ja siitä, onko jo aiemmin annettu solunsalpaajahoitoja. Levinnyttä tautia ei useinkaan pysty parantamaan. Ainoa mahdollisuus parantumiseen on harvinainen tilanne, jossa keuhkoetäpesäkkeet pystytään leikkaamaan ja ne eivät seurannassa enää uusi.

Alla on kerrottu levinneen taudin hoitomahdollisuuksista. Näiden lisäksi on harvinaisia sarkooman alatyyppejä, joihin on useita erilaisia hoitoja, joista potilaat parhaiten saavat tietoa hoitavalta syöpälääkäriltä.

Olaratumabi (Lartruvo®)-adriamysiini –solunsalpaaja

Tätä voidaan käyttää vain, mikäli IA-solunsalpaajahoitoa ei ole käytetty aiemmin. Olaratumabi on biologinen vasta-aine, joka kohdistuu sarkoomasoluissa usein todettuun verihiutaleista peräisin olevaan kasvutekijään. Lääkettä annetaan kahdesti viikon välein, sen jälkeen on kahden viikon tauko. Adriamysiini annetaan aina hoitojakson alussa.

Olaratumabi lisää hoidon sivuvaikutuksia, eli potilailla todetaan enemmän valkosolujen mataluutta, limakalvo-ongelmia, pahoinvointia, oksentelua ja ripulia, mutta matalasoluvaiheen tulehduksia on yhtä paljon kuin pelkällä adriamysiinilläkiin. Tiputukseen liittyviä reaktioita voi myös tulla: verenpaineen lasku, ihottuma tai hengenahdistus ovat mahdollisia niitä estävästä esilääkityksestä huolimatta.

Kun 6-8 yhdistelmähoitojaksoa on annettu, jatketaan hyötyä saaneilla potilailla pelkällä olaratumabi-ylläpitohoidolla niin kauan kuin lääkityksestä hyötyä saadaan. Keskimäärin tauti pysyy kurissa noin seitsemän kuukautta.

Trabektediini (Yondelis®) -solunsalpaaja

Trabektediinia käytetään kaikissa pehmytkudossarkoomissa, yleisimmin toisen tai sitä myöhemmän linjan hoitona. Myksoidissa liposarkoomassa sitä voidaan antaa myös ensilinjassa, sillä tässä tautiryhmässä vasteet ovat olleet erityisen hyviä. Lääke annetaan 24 tunnin tiputuksena kolmen viikon välein.

Keskimäärin tauti pysyy kurissa neljä kuukautta, mutta osa potilaista hyötyy lääkkeestä pitkään ja seitsemän prosenttia potilaista saa lääkettä yli vuoden yhteen menoon. Hoito on siis hyvin siedettyä. Ensimmäisten kahden jakson aikana seurataan viikoittain maksa-arvoja, sillä ne voivat nousta korkealle, yleensä tosin palautuen normaaliksi ennen seuraavan hoitojakson aloitusta. Hiukset eivät tästä hoidosta yleensä lähde ja pahoinvointikin on maltillista.

Gemsitabiini-doketakseli –solunsalpaaja

Tätä yhdistelmää käytetään erityisesti leiomyosarkooman ja erilaistumattoman pleomorfisen sarkooman hoidossa. Hoito annetaan kahdessa eri osassa viikon välein, jonka jälkeen on kahden viikon tauko.

Keskimäärin tauti pysyy kurissa noin kuusi kuukautta. Tästä hoidosta lähtevät hiukset, hoitojen myötä tulee väsymystä, lihassärkyjä ja hermojen pistelyä ja puutumista. Vaikka hoidoissa usein käytetään valkosolukasvutekijää, kuumeiset matalasoluvaiheen tulehdukset ovat silti melko tavallisia ja verihiutaleetkin voivat mennä tankkausta vaativalle tasolle väliaikaisesti. Näistä syistä hoitoa harvoin pystytään jatkamaan yli kuusi jaksoa.

Eribuliini (Halaven®)

Eribuliinia voidaan käyttää liposarkooman hoidossa. Se annetaan kahdesti viikon välein lyhyenä tiputuksena laskimoon, sen jälkeen on kahden viikon tauko. Eribuliini on merestä löytyvän sienen valkuaisaineen halikondriini-B:n synteettinen valmiste. Keskimäärin tauti pysyy kurissa vajaa kolme kuukautta. Sivuvaikutuksina nähdään tavallisimmin hiuksien lähtemistä, jonkin verran pahoinvointia ja käsien ja jalkojen pistelyä ja puutumista. Myös verenkuva voi huonontua ja valkosolujen mataluuteen liittyvät tulehdukset ovat mahdollisia.

Patsopanibi (Votrient®)

Patsopanibi on tyrosiinikinaasin estäjä, jota syödään kaksi tablettia päivittäin, jatkuvana lääkityksenä. Liposarkoomassa sen käyttöä ei suositella. Mikäli lääkkeestä tulee hankalia haittoja, lääkeannosta voidaan pienentää. Patsopanibilla tauti pysyy kurissa keskimäärin noin viisi kuukautta. Keskimäärin lääke on yleensä kohtuullisesti siedetty, mutta silläkin voi tulla runsaasti sivuvaikutuksia. Tyypillisiä ovat ripuli, ihottuma, käsien ja jalkojen ihon punoitus ja rikkoutuminen, uupumus, verenpaineen nousu, maksa-arvojen nousu sekä hiusten värin muutos vaalean harmaaksi.

Yksittäisen tai muutamien keuhkoetäpesäkkeiden leikkaushoitoa voidaan harkita etenkin, jos alkuperäisen kasvaimen ja keuhkoetäpesäkkeen toteamisen väli on pitkä ja leikkaus on teknisesti mahdollista. Ennen leikkausta suositellaan antamaan solunsalpaajahoitoa, jotta voidaan arvioida kasvaimen reagointi syöpälääkkeille ja näin ollen arvioida leikkauksen jälkeisen hoidon kannattavuutta.

Vaikka etäpesäkkeet saataisiin hyvin leikattua, kuitenkin yli 60 %:lla ne tulevat takaisin, yleisemmin alle puolessa vuodessa. Uusintaleikkausarviota voidaan tehdä tuolloin kokonaistilanteen mukaisesti.

Muita kuin keuhkoetäpesäkkeitä ei yleensä leikata. Myös sädehoitoa voidaan käyttää etäpesäkkeiden paikallishoitona.

Paikallisen GIST-kasvaimen ensisijainen hoito on leikkaus.

Mikäli GIST-kasvaimen uusiutumisriski katsotaan suureksi, suositellaan potilaille liitännäishoitoa leikkauksen jälkeen imatinibilla (Glivec®/ geneerinen valmiste) kolmen vuoden ajan. Lääke on erityiskorvattava. Uusiutumisriskiin vaikuttavat kasvaimen koko ja sijainti sekä patologin laskema solujakaantumisten määrä kasvaimessa. Mikäli kasvaimessa todetaan harvinainen SDH (sukkinyylidehydrogenaasi) -puutos, ei imatinibi-lääkityksestä ole hyötyä.

Lääkitystä otetaan 4 kapselia päivittäin. Imatinibi on yleensä hyvin siedetty ja tavallisimmin sivuvaikutukset ovat mietoja. Kuitenkin sivuvaikutuksina nähdään eriasteista anemiaa, kasvojen ja silmien alueen turvotusta, silmien vetistystä, ripulia, lihaskramppeja, väsymystä ja pahoinvointia. Oireita voidaan helpottaa pahoinvointi- ja ripulilääkityksellä.

Mikäli GIST-kasvain tekee etäpesäkkeitä, käynnistetään uudestaan imatinibi ja tauti useimmiten vastaa lääkitykseen. Muina vaihtoehtoina ovat sunitinibi ja regorafenibi.

Sunitinibi (Sutent®) on tyrosiinikinaasin estäjä, jota syödään yksi kapseli päivässä yleensä neljän viikon ajan, jonka jälkeen on kahden viikon tauko. Tämän jälkeen hoitojakso alkaa uudestaan. Lääke on erityiskorvattava. Mikäli lääkkeestä tulee hankalia haittavaikutuksia, päivittäistä annosta voidaan pienentää tai muuttaa lääkkeen oton jaksotusta esimerkiksi kaksi viikkoa lääkettä, yksi viikko taukoa.

Noin puolet GIST-potilaista hyötyy sunitinibista. Keskimäärin tauti pysyy kurissa hiukan yli kahdeksan kuukautta. Tyypillisiä sivuvaikutuksia lääkkeellä ovat ripuli, pahoinvointi, verenpaineen kohoaminen, käsien ja jalkapohjien ihon punoitus tai rikkoutuminen sekä verenkuvan muutokset kuten hemoglobiinin, verihiutaleiden tai valkosolujen laskeminen.

Regorafenibia (Stivarga®) käytetään potilailla, jotka pysyvät hyväkuntoisina ja tauti on uusinut imatinibin sekä sunitinibin käytön jälkeen. Lääke on peruskorvattava. Sitä otetaan neljä kapselia päivittäin kolmen viikon ajan ja sitten pidetään viikon lääketauko. Keskimäärin tauti pysyy kurissa vajaa viisi kuukautta. Suurin osa potilaista saa haittoja ja ne ilmentyvät tavallisimmin jo ensimmäisen hoitoviikon aikana. Tyypillisiä sivuvaikutuksia ovat verenpaineen nousu, ihottuma, äänen käheys, käsien ja jalkojen iho arkuus ja punoitus, suun limakalvojen ärtyminen, ruokahaluttomuus, ripuli, väsymys, maksa-arvojen nousu, verenkuvan huonontuminen ja haavojen parantumisen hidastuminen.