Paikallisen eturauhassyövän hoito

Leikkauksessa eturauhanen poistetaan kokonaisuudessaan kapseleineen, eli tehdään ns. radikaali eturauhasen poisto (radikaali prostatektomia). Potilailta, joilla on solukuvaltaan aggressiivisempi tauti (Gleasonin pisteet ≥ 8) tai korkea PSA (> 10 µg/l), poistetaan leikkauksessa alueelliset imusolmukkeet lantion alueelta.

Radikaali prostatektomia voidaan tehdä robottiavusteisesti, avoleikkauksena tai tähystysleikkauksena. Noin 80 prosenttia Suomessa tehtävistä eturauhasen radikaalileikkauksista tehdään vatsaontelon tähystyksen kautta ns. robottiavusteisella laparoskooppisella tekniikalla. Tähystystekniikalla pystytään vähentämään leikkauksenaikaista verenvuotoa, päästään kolmiulotteisen kuvan ja pienten instrumenttien kanssa tarkempaan kudoskäsittelyyn, pystytään vähentämään leikkauksen jälkeistä kipua ja nopeuttamaan potilaan toipumista normaaliin kuntoon leikkauksen jälkeen. Syövän hoidon tulokset ovat yhtä hyvät avo- ja tähystysleikkauksissa, mutta tähystysleikkauksissa on pystytty vähentämään leikkaukseen liittyviä haittavaikutuksia ja lyhentämään merkittävästi sairaalassaolo- ja toipumisaikaa. Suurin osa potilaista kotiutuu vuodeosastolta 1–2 päivää robottiavusteisen leikkauksen jälkeen.

Leikkaushoitoon liittyviä mahdollisia akuutteja haittavaikutuksia ovat muun muassa verenvuoto, tulehdukset ja laskimotukokset pienellä osalla potilaista. Eturauhasen radikaalileikkauksen mahdollisia pitkäaikaissivuvaikutuksia ovat virtsankarkailu (inkontinenssi) ja erektiohäiriö (impotenssi). Virtsanpidätyskyky palautuu ennalleen noin 80–90 prosentilla potilaista leikkauksesta toipumisen jälkeen. Erektiokyky pystytään säästämään todennäköisimmin potilailla, joilla on pieni paikallinen syöpä. Useimmat leikkaukseen liittyvät sivuvaikutukset ovat ohimeneviä.

Eturauhassyövän leikkaushoidon tulokset ovat parantuneet myös leikkaushoitojen keskittämisen myötä. Robottiavusteiset radikaalit prostatektomiat on keskitetty yliopistosairaaloihin, ja myös keskussairaaloissa pyrkimyksenä on keskittää leikkauksia suuren leikkausvolyymin yksiköihin.

Patologi tutkii leikkauksessa poistetut kudokset mikroskoopilla. Näin saadaan tarkka arvio eturauhassyövän solukuvasta ja paikallisesta levinneisyydestä sekä mahdollisesta leviämisestä imuteihin tai imusolmukkeisiin. Leikkaus on riittävä hoito, jos leikkausreunoissa ei ole syöpäkudosta ja PSA-arvo laskee mittaamattomiin (< 0,05µg/l). Leikkaushoitoa voidaan täydentää sädehoidolla tai lääkehoidoilla, jos syöpä kasvaa eturauhasen kapselin läpi tai leikkausreunoihin tai jos syöpäsoluja löytyy imusolmukkeista.

Leikkausroboteista kliinisessä käytössä ovat tällä hetkellä ainoastaan Intuitive Surgical -yhtiön da Vinci -leikkausrobotit. Ensimmäinen malli – da Vinci Standard – hyväksyttiin kliiniseen käyttöön vuonna 2000. Suomessa ensimmäinen da Vinci -leikkausrobotti hankittiin TAYS:iin vuonna 2008. Sitä seurasivat HYKS vuonna 2009, TYKS vuonna 2010, OYS 2010 ja KYS 2015. HYKS:ssä on tällä hetkellä kaksi leikkausrobottia, joista toisella tehdään pelkästään urologisia leikkauksia.

Leikkausrobotti koostuu kolmesta pääosasesta: konsoli, torni ja robotti. Konsolissa leikkaavalla lääkärillä on 3D-näkymä 10–15-kertaisella suurennoksella, ja hän liikuttaa robotin instrumentteja käsillään ja jaloillaan. Instrumenttien liikelaajuudet ylittävät käsien liikelaajuudet eli robotti pystyy toistamaan kaikki käsien liikkeet. Hyvästä liikelaajuudesta on hyötyä erityisesti ompelussa, joka perinteisessä tähystyskirurgiassa on haastavaa. Tornissa on valolähde, virtalähde, monitori muuta henkilökuntaa varten sekä vatsaontelon kaasutäytöstä vastaava laite.

Leikkaavan lääkärin lisäksi leikkaukseen osallistuvat ainakin avustava lääkäri, instrumenttihoitaja, salihoitaja sekä anestesialääkäri ja -hoitaja. Avustava lääkäri on steriilisti pukeutunut ja koko ajan potilaan vieressä. Hän vastaa instrumenttien vaihdosta, riittävästä näkyvyydestä imun ja kudosvenytyksen avulla, sulkimien laittamisesta sekä lankojen antamisesta ja katkaisemisesta.

Syövänhoidollisesti robottiavusteinen eturauhasen poistoleikkaus on vastaava kuin perinteinen avoleikkaus. Sen edut liittyvät ennen kaikkea nopeampaan toipumiseen. Leikkausvuoto on tyypillisesti 200–300 millilitraa eli noin puolet verenluovutuksessa annettavasta määrästä. Leikkauksen jälkeinen sairaalahoitoaika on lyhyt, ja useimmat kotiutuvat jo seuraavana päivänä. Leikkaukseen liittyviä haittavaikutuksia on vähemmän kuin avoleikkauksessa, ja myös uusintaleikkauksien tarve on vähäisempi eli alle 1 prosenttia. Sairausloma on robottiavusteisen leikkauksen jälkeen lyhyempi kuin avoleikkauksen jälkeen. Toimistotyössä tyypillinen tarvittava sairausloma on 3 viikkoa. Ruumiillisessa työssä tarve on yksilöllinen, mutta kuitenkin vähintään 4 viikkoa.

Robottiavusteisen tekniikan tulokset virtsankarkailun suhteen ovat tutkimusasetelmasta riippuen yhtä hyvät tai paremmat kuin avotekniikalla ja erektiohäiriön suhteen pääsääntöisesti paremmat. Varsinkin erektiohäiriön suhteen potilaasta riippuvat tekijät, kuten terveydentila ja syövän levinneisyys, ovat merkittävämpiä kuin itse leikkaustekniikka.

Robottiavusteisen eturauhasen poistoleikkauksen selkein haitta avoleikkaukseen verrattuna on, että leikkauksen aikana se on raskaampi potilaan hengitys- ja verenkiertoelimistöille. Tämä johtuu leikkausasennosta, jossa potilas on voimakkaasti pää alaspäin ja vatsaontelon kaasutäytöstä. Leikkausasento saattaa altistaa aivoverenkiertohäiriölle ja silmäongelmille, jonka takia robottiavusteista leikkausta ei suositella esimerkiksi sairastetun aivoinfarktin tai tuoreen verkkokalvoirtauman jälkeen. Vatsaontelon kiinnikkeet saattavat hankaloittaa robottiavusteisen leikkauksen toteutusta, joten merkittäviä kiinnikkeitä epäiltäessä harkitaan avoleikkausta, jota kiinnikkeet eivät hankaloita.

Ensikäynnillä syöpälääkäri arvioi potilaan soveltuvuuden sädehoitoon, kertoo hoidosta saatavat hyödyt ja mahdolliset haitat sekä hoidon mahdolliset toteutustavat. Lääkärin lisäksi potilas käy röntgenhoitajan tai sairaanhoitajan vastaanotolla, jolloin hän saa sekä suullista että kirjallista tietoa sädehoidosta.

Ennen hoidonsuunnittelukuvauksia potilaalle voidaan asettaa kolme kultajyvää eturauhasen sisälle sädehoidon aikaista eturauhasen paikantamista ja hoidon kohdistusta varten. Kultajyvät asennetaan eturauhaseen peräsuolen kautta ultraääniohjatusti antibioottisuojassa. Toimenpide on polikliininen kestäen noin 15 minuuttia.

Sädehoito voi aiheuttaa hoidon aikana virtsa- tai suolistovaivoja sekä heikentää erektiokykyä. Tavallisesti oireet ovat pahimmillaan sädehoidon lopussa, mutta korjaantuvat vähitellen kuukausien kuluessa. Sädehoidon aiheuttamia sivuvaikutuksia voi lievittää lääkkeillä.

Sädehoito suunnitellaan hoitoasennossa eli selällään maaten otettaviin leikekuviin (tietokonetomografia, TT, ja/tai magneettikuvaus, MK). Näissä hoidon simulaatiokuvauksissa samoin kuin sädehoitokoneella sädehoitoa annettaessa rakon ja peräsuolen sopivaan täyttöasteeseen kiinnitetään erityishuomio.

Sädehoitolääkäri ja fyysikko suunnittelevat sädehoidon jokaiselle potilaalle yksilöllisesti potilaskohtaiset tekijät ja syövän biologian huomioiden.

Ulkoinen sädehoito annetaan lineaarikiihdyttimillä, joihin kytkettyjen tarkkojen kuvantamislaitteiden avulla eturauhanen paikannetaan ennen jokaista hoitoa. Sädehoito voidaan antaa tavanomaisena jaksona 36–39 hoitokertana (noin7½–8 viikkoa) tai erityistekniikoiden avulla lyhyempänä 5–20 hoitokertana (noin 2–4 viikkoa).

Osa eturauhassyövistä hoidetaan kudoksen sisäisellä sädehoidolla (HDR-brakyhoito), joka voi olla ainoa sädehoitomuoto. Kudoksen sisäiseen sädehoitoon on mahdollista yhdistää ulkoisesti annettava sädehoito tyypillisesti 25 hoitokerran (noin 5 viikkoa) mittaisena sädehoitojaksona.

Kudoksen sisäistä sädehoitoa voidaan harkita toteutettavaksi myös kertaalleen aiemmin sädehoidetussa paikallisesti uusiutuneessa eturauhassyövässä.

Kudoksen sisäinen sädehoito toteutetaan nukutuksessa (yleisanestesiassa). Säteilytys annetaan eturauhasen sisään tilapäisesti asetettujen neulojen kautta. Toimenpide kestää tavallisesti 2–3 tuntia ja varsinainen säteilytys 10–15 minuuttia. Potilas ei säteile toimenpiteen jälkeen. Kudoksen sisäinen sädehoito voidaan antaa 1–3 hoitokertana. Hoitotiimissä ovat mukana urologi, syöpälääkäri, fyysikko, röntgenhoitaja, anestesialääkäri ja anestesiahoitaja.

Toimenpiteen jälkeen potilas on yön yli vuodeosastolla. Virtsatiekatetri poistetaan seuraavana aamuna, minkä jälkeen potilas kotiutetaan. Hoito voi aiheuttaa ohimenevää verivirtsaisuutta ja virtsatieärsytystä.

Hormonihoidon yhdistäminen sädehoitoon perustuu vahvaan tutkimusnäyttöön hoitotulosten parantumisesta kohtalaisen ja korkean riskin eturauhassyövässä.

Hormonihoito aloitetaan tavallisesti 2–3 kuukautta ennen sädehoitoa. Kohtalaisen uusimisriskin taudissa 4–6 kuukautta kestävä hormonihoito on riittävä. Korkean uusimisriskin taudissa hormonihoito voi kestää 18–36 kk.

Ennen sädehoitoa ja sen aikana pistoksina annettava hormonihoito estää testosteronin (miessukuhormonin) syntymisen, mikä näivettää syöpäsoluja ja herkistää niitä sädehoidolle. Niillä potilailla, joilla hormonihoidon jatkaminen sädehoidon jälkeen on aiheellista, voidaan jatkaa pistoshoitoja tai vaihtoehtoisesti käyttää tabletteina otettavaa antiandrogeenia (esim. bikalutamidi). Se estää kudostasolla testosteronin vaikutuksen. Antiandrogeeni-tabletit voivat aiheuttaa rintojen kasvua ja kipeytymistä, minkä estämiseksi potilaille annetaan kertasädehoito rintojen alueelle.

Jos eturauhassyöpäleikkauksen jälkeen todetaan, että syöpä on kasvanut leikkauspinnoille tai PSA-arvo ei ole laskenut mittaamattomiin, tulee harkita leikkauksen jälkeistä sädehoitoa. Leikkausalueelle kohdennettu sädehoito voi vähentää syövän uusiutumisen vaaraa.

Potilas saa ajan vastaanotolle sädehoidon suunnitteluun kuukauden kuluessa lähetteen saapumisesta. Sädehoito aloitetaan, kun potilas on toipunut leikkauksesta ja virtsanpidätyskyky on palautunut eli tavallisesti 3–4 kuukauden kuluessa leikkauksesta.
Hoidon suunnittelua varten potilaille tehdään tietokonetomografia (TT) tai magneettikuvaus (MK) tai molemmat. Sädehoito toteutetaan tyypillisesti 33–37 hoitokertana.

Mikäli PSA nousee leikkauksen jälkeen pitkäaikaisseurannassa myöhemmässä vaiheessa vuosienkin päästä, voidaan leikkausalueelle suunnitella samaan tapaan kohdennettu sädehoito kuin leikkauksen jälkeen. Leikkausalueen sädehoitoon voidaan harkita yhdistettäväksi potilaskohtaisesti hormonihoito 6–24 kuukauden mittaisena.

Eturauhasen poistoleikkauksen eli radikaaliprostatektomian jälkitarkastus on yleensä 6 - 12 viikon kuluttua leikkauksesta, välitarkistus puolen vuoden ja lopputarkastus vuoden kuluttua leikkauksesta. Näitä edeltää aina PSA-mittaus, elämänlaatukyselykaavakkeen täyttäminen ja tarvittaessa virtsan virtausmittaus ja joskus virtsanäyte. Jos tilanne syövän, virtsanpidätyskyvyn ja seksuaalitoimintojen osalta on hyvä jo kuuden kuukauden kontrollissa, niin mobiili- tai etäseurantaan voidaan siirtyä jo silloin.

Eturauhasen poistoleikkauksen jälkitarkastuksessa:

• tarkistetaan potilaan toipuminen ja haavojen paraneminen
• käydään potilaan kanssa läpi patologin tutkimustulokset, jotka koskevat muun muassa kasvaimen aggressiivisuusastetta, kokoa ja imusolmukkeiden tilaa arvioidaan liitännäishoitojen tarpeellisuus
• arvioidaan alustavasti hoitoihin liittyviä haittoja (virtsankarkailu, erektiohäiriö) ja tarvittaessa järjestetään niihin lisähoitoja

Lopputarkastuksessa:

• varmistetaan, ettei potilaalla ole hoitoihin liittyviä haittoja (virtsankarkailu, erektiohäiriö) ja tarvittaessa järjestetään niihin lisähoitoja
• varmistetaan, ettei tarvetta lisähoitoihin ole
• suunnitellaan potilaan jatkoseuranta, joka yleensä on mobiiliseuranta (mobiili-PSA).

Sädehoidon hoitotulos arvioidaan toistuvilla PSA-mittauksilla. PSA:n lasku matalimpaan arvoonsa saattaa viedä yli vuoden. Sädehoidon jälkeen PSA ei laske mittaamattomiin, ja se voi vaihdella seurannan aikana. Kansainvälisen käytännön mukaan sädehoidon jälkeisen uusiutumisen mittarina käytetään PSA:n nousua 2 µg/l yli saavutetun matalimman tason (esimerkiksi 0,8 µg/l tasolle 2,8 µg/l). Sädehoidon jälkeen potilasta seurataan urologian poliklinikalla. Ensimmäinen kontrolli on noin puolen vuoden kuluttua sädehoidon päättymisestä. Seurannassa kartoitetaan myös mahdolliset sädehoidon aiheuttamat haittavaikutukset. Mikäli sädehoidon hoitovaste on hyvä ja hoitoa vaativia haittavaikutuksia ei ole ilmennyt, niin ohjelmoidaan jatkoseuranta.

Jatkoseuranta paikallisessa eturauhassyövässä

Jatkoseuranta voidaan paikallisessa taudissa leikkauksen tai sädehoidon jälkeen toteuttaa joko käyttäen mobiili-PSA seurantaa tai perusterveydenhuollossa esim. oman terveyskeskuksen kautta.

Mobiiliseuranta on käytössä jo useissa urologian ja onkologian yksiköissä Suomessa. Mobiiliseurannassa potilaalle tehdään pitkäkestoinen PSA-lähete laboratorioon. Ensimmäiset 3-5 vuotta leikkauksesta potilas käy PSA-mittauksessa puolen vuoden välein. Potilas saa vastauksen automaattisesti tekstiviestinä matkapuhelimeensa, usein jo samana päivänä. Jos PSA pysyy leikkauksen jälkeen mittaamattomana (<0.05 µg/l) tai ei nouse sädehoidon jälkeen 2 µg/l yli saavutetun matalimman tason, jatketaan seurantaa. 3-5 vuoden kohdalla voidaan seurantaa harventaa vuoden välein tehtäväksi. Jos PSA muuttuu mitattavaksi tai ylittää hälytysrajan, potilas kutsutaan automaattisesti urologian poliklinikalle jatkotutkimuksiin.

Leikkauksen jälkeen uusiutuneen taudin hoidon on todettu olevan tehokkaampaa, jos se aloitetaan riittävän varhaisessa vaiheessa. Jatkohoitoja harkitaan, jos PSA nousee tasolle 0,20–0,40 µg/l.