Läkemedelsgrupperna i behandlingen av långvarig smärta

De antiinflammatoriska medlen är en läkemedelsgrupp som enligt sitt namn är smärtstillande, inflammationshämmande och febernedsättande. Med termen ”smärtstillande medel” avses ofta just antiinflammatoriska medel. De vanligaste antiinflammatoriska medlen kan i små mängder köpas receptfritt på apoteket. De flesta av oss känner till något av de vanliga antiinflammatoriska medlen, till exempel ibuprofen, som ett egenvårdsläkemedel för att lindra smärta efter en mindre skada eller avhjälpa sporadisk huvudvärk.

I Egypten använde man redan för flera tusen år sedan sälgbark som smärtstillande läkemedel. Av salicinet i barken bildas salicylsyra i kroppen, ett läkemedel som fortfarande används. Det finns många antiinflammatoriska medel som till sin uppbyggnad är olika. De antiinflammatoriska medlen minskar uppkomsten av prostaglandiner som uppstår i cellmembranen, centrala signalsubstanser för inflammation och smärta. Biverkningarna av antiinflammatoriska medel kan förklaras genom att de sedvanliga effekterna av prostaglandinerna hindras, och då kan till exempel sår lättare uppstå i magsäckens slemhinna då det inte finns något prostaglandin som skyddar slemhinnan.

I behandlingen av långvarig smärta har de antiinflammatoriska medlen i regel ringa betydelse. Då det gäller kortvarig smärta kan antiinflammatoriska medel med fördel användas för att stilla smärta orsakad av en vävnadsskada som nyligen uppstått, men i långvarig smärta då det inte nödvändigtvis finns någon vävnadsskada överhuvudtaget eller om den länge varit oförändrad, har de antiinflammatoriska läkemedlen inte några egentliga indikationsområden. Undantag utgör till exempel reumatoid artrit eller någon annan inflammatorisk reumatisk sjukdom där det långvariga smärtsymtomet periodvis kan förstärkas när ledinflammationen aktiveras. Till exempel i vissa typer av huvudvärksproblem kan antiinflammatoriska medel å andra sidan till och med fungera som en faktor som upprätthåller den utdragna smärtan (så kallad huvudvärk som orsakas av värkmediciner). Den bästa behandlingen av huvudvärk är i detta fall att sluta använda läkemedlet.

De antiinflammatoriska medlen påverkar effekten av prostaglandinerna som deltar i många dagliga funktioner i en frisk kropp. Biverkningarna av dessa läkemedel kan således också uppstå i olika delar av kroppen. De vanligaste biverkningarna av antiinflammatoriska medel omfattar magsymtom, till exempel halsbränna, smärta i övre delen av buken och diarré. I undersökningar som har gjorts under de senaste åren har det dessutom framgått att användningen av antiinflammatoriska medel för vissa användare ger upphov till disposition för störningar i hjärt- och blodkärlsorganen, i synnerhet om användaren redan tidigare har drabbats av hjärtinfarkt eller arteriell trombos.

På grund av att antiinflammatoriska läkemedel sällan har en betydande roll då det gäller lindring av långvarig smärta och kan ge upphov till en risk för till och med allvarliga biverkningar är det viktigt att avgränsa användningen av dessa enligt en läkares övervägande. Även om antiinflammatoriska läkemedel också säljs som receptfria egenvårdsläkemedel, lönar det sig inte att börja effektivisera en regelbunden smärtmedicinering med antiinflammatoriska läkemedel utan att först diskutera detta med den vårdansvarige läkaren.

Paracetamol är smärtstillande och febernedsättande, men inte inflammationshämmande. Paracetamolet har en något svagare smärtstillande verkan än antiinflammatoriska medel. Å andra sidan ger paracetamolet också upphov till färre biverkningar än antiinflammatoriska läkemedel, sällan exempelvis magsymtom. Paracetamolet är ett mycket säkert läkemedel, och därför används det ofta som smärtstillande och febernedsättande läkemedel för små barn samt i behandlingen av smärta bland äldre personer. Då det gäller paracetamol. precis som vilket som helst annat egenvårdsläkemedel, är det viktigt att iaktta doseringsanvisningarna: en risk för leverskador anknyter till överdosering av paracetamol.

Det är bra att observera att receptbelagt paracetamol också förekommer som ett kombinationspreparat med kodein. Om man redan använder ett läkarordinerat kombinationspreparat som smärtstillande läkemedel, ska man inte parallellt med detta använda extra paracetamol utan att rådfråga den vårdansvariga läkaren.

Användningen av antidepressiva läkemedel i behandlingen av smärta grundar sig på deras verkan på transmittorer som har stor betydelse i transmitteringen av både depression och smärta i det centrala nervsystemet. I dessa transmittorers, serotonin och noradrenalin, funktion har det vid både depression och långvarig smärta uppstått en störning, vilket leder till att den uppbromsande kraften försvagas i de nedåtgående banorna för smärttransmission hos smärtpatienter.

Det kan verka konstigt att behandla smärta med antidepressiva läkemedel. Det är också viktigt att skapa en bild av den långvariga smärtan som ett invecklat syndrom. I behandlingen av denna försöker man påverka olika punkter i smärtregleringssystemet, i fallet med antidepressiva läkemedel genom att upprätthålla en tillräcklig mängd transmittorer, dvs. smörjmedlet för nervbanorna där smärtan bromsas upp. Syftet med att påbörja medicinering med antidepressiva medel i behandlingen av långvarig smärta är inte att i smyg försöka höja patienten sinnesstämning, om patienten inte lider av något sinnesstämningsproblem. Å andra sidan är vissa biverkningar av antidepressiva medel, till exempel sömnförbättrande verkan, ofta också till fördel för smärtpatienter.

Det finns flera olika typer av antidepressiva medel. De som fungerar bäst i smärtbehandling är läkemedel som påverkar två eller flera transmittorer. De så kallade SSRI-läkemedlen, dvs. de läkemedel som endast påverkar tillgången till serotonin i det centrala nervsystemet, är inte lika effektiva i behandlingen av smärta.

I behandlingen av smärta börjar i allmänhet medicineringen med antidepressiva medel först med en liten dos som sedan höjs stegvis. Av patienten kräver också inledningsfasen ibland tålamod till följd av att de fördelaktiga verkningarna av läkemedlet på smärtan kan framgå först efter några veckor, även om biverkningar som torr mun eller trötthet kan uppkomma omedelbart.

Antiepileptika bromsar upp transmissionen av smärtsignaler genom att minska dels den elektroniska kommunikation i nerverna som accelereras av smärta och som går från smärtområdet till hjärnan och dels den frigörelse i hjärnan av transmittorer som är nödvändiga för transmissionen av signaler. Parallellt med antidepressiva medel hör antiepileptika till de viktigaste läkemedelsgrupperna i behandlingen av långvarig smärta, och det är mycket vanligt att dessa används i kombination. Precis som i fråga om användningen av antidepressiva medel som inte grundar sig på att patienten lider av depression förutsätter inte heller användningen av antiepileptika i smärtbehandling att patienten lider av epilepsi.

Vissa av de antiepileptika som används i behandlingen av smärta, till exempel pregabalin, har också en sömnförbättrande och ångestlindrande verkan vilket ofta är till hjälp för att få kontroll över dessa vanliga associerade symtom till smärta.

Med opioider avses både naturliga föreningar som utvinns ur opiumvallmoväxten samt kemiskt framställda läkemedel med liknande verkningar. Opioiderna omfattar också endorfiner som produceras i människokroppen. Opioidernas verkningar transmitteras av de särskilda mottagningspunkterna för dessa, opioidreceptorerna, som förekommer i riklig utsträckning i det centrala nervsystemet och i viss utsträckning också i de perifera nerverna.

Endorfinerna är kroppens egna opioider, och verkan av dessa transmitteras på samma sätt läkemedelsopioiderna genom att binda sig till opioidreceptorerna. Endorfinerna deltar i många funktioner i en normal kropp, till exempel i minnes- och känslofunktionerna, intaget av mat och dryck, regleringen av kroppstemperaturen, mag- och tarmkanalens och blodcirkulationsorganens funktion, kroppens försvarssystem och regleringen av hormonutsöndringen.

Morfin är den äldsta och som smärtstillande medel den mest kända opioiden. De övriga opioiderna omfattar till exempel oxikodon och fentanyl som i fråga om verkningarna påminner om morfin samt tramadol och kodein som är svagare än morfin. I behandlingen av långvarig smärta används främst orala opioider i tablettform eller opioidplåster som fästs på huden. I behandlingen av akut smärta och cancersmärta används också intravenösa, intramuskulära och subkutana opioidpreparat samt preparat som administreras på munnens slemhinnor eller i ryggmärgsutrymmet.

Förutom att opioiderna har en smärtstillande verkan kan de också ge upphov till bland annat trötthet, lindrad ångest, förstoppning, illamående, svindel och svettning.

Det har konstaterats att opioiderna är effektiva i smärttillstånd där orsaken till smärtan är en klar vävnadsskada, till exempel smärta som benbrott eller cancertumörer ger upphov till. Också då det gäller nervskadesmärtor kan opioiderna i vissa situationer lindra även långvarig smärta. I regel omfattar de faktorer som upprätthåller långvarig smärta dock andra än en kontinuerlig vävnadsskada, och opioiderna är sällan det effektivaste och säkraste alternativet i läkemedelsbehandlingen. Under de senaste åren har omfattande patientundersökningar genomförts, och i dessa har långvarig användning av starkare opioder av morfintyp i behandlingen av långvarig smärta visat sig vara till och med skadlig genom att patienternas livskvalitet inte har förbättrats och patienterna inte har kunnat återvända till sitt arbete tidigare, men risken för biverkningar, associerade sjukdomar, beroendeutveckling och även allvarliga olycksfall är större under medicinering med opioider. I behandlingen av långvarig smärta inleds av denna anledning medicinering med opioider, i synnerhet starkare opioider, för mycket få patienter.

Opioidberoende

Opioider kan redan som en engångsdos skapa en stark välbehagskänsla när opioidkoncentrationen i hjärnan höjs. Den positiva effekten av opioiderna aktiverar det centrala nervsystemets belöningssystem som i och med inlärning och betingning styr personen att söka samma typ av välbehagskänsla på nytt. När opioidberoendet utvecklas dämpas i allmänhet den välbehagskänsla som upprätthålls av opioidanvändningen, men den negativa faktor som upprätthåller användningen, uteblivandet av obehagliga abstinenssymtom styr mot en fortsatt användning.I hjärnverksamheten sker i och med beroendeutvecklingen förändringar så att de som drabbats av beroende, men återhämtat sig från detta, senare har disposition för att drabbas på nytt. Enligt dagens uppfattning är beroende en kronisk neurobiologisk sjukdom. Alla blir inte beroende: disposition för beroende skapas förutom av en sannolik genetisk tendens också av åtminstone ung ålder då det centrala nervsystemet inklusive belöningssystemet fortfarande utvecklas och är sårbart. Också exempelvis tidigare tobaks- eller alkoholberoende utgör en riskfaktor för opioidberoende, likaså psykiska symtom såsom depression, ångest och personlighetsstörningar samt låg stresstolerans.

I vissa fall kan verkan av orala smärtstillande medel effektiviseras med krämer eller läkemedelsfilm som appliceras lokalt på smärtområdet. Fördelen med preparat som används lokalt är i allmänhet att de är lätta att använda och ger få biverkningar.

Antiinflammatoriska medel som administreras som krämer

Antiinflammatoriska medel som administreras som kräm kan testas förutom för smärtor efter små skador också i faser då smärtor i muskuloskeletala organ tilltar, till exempel smärta som orsakas av artrit.

Bedövningskrämer eller -plåster<

Bedövningskrämer eller -plåster kan på ett smärtområde lindra i synnerhet hudens beröringskänslighet eller brännande smärta som ofta anknyter till nervskadesmärtor.

Capsaicin

Capsaicin är en substans som utvinns ur chilipaprikan och som i de små nervändorna i de perifera vävnaderna minskar mängden transmittorer som upprätthåller smärta. I synnerhet då det gäller nervskadesmärta till följd av bältros kan man uppnå en klar, om än oftast tillfällig, smärtlindring genom att applicera capsaicinkräm eller under en läkares övervakning placera en engångsfilm med capsaicin på huden.

Ett opioidplåster är inte ett lokalbehandlingspreparat

Opioidplåster är inte lokalbehandlingspreparat på grund av att plåstrets verkan grundar sig på att läkemedlet genom den ytliga blodcirkulationen i huden absorberas i det centrala nervsystemet där den smärtlindrande effekten uppstår.

Farmakologiska cannabispreparat, dvs. preparat som tillverkas av hampväxtens olika delar och innehåller en konstant mängd av de viktigaste effektiva substanserna (cannabinoider), och syntetiska cannabinoider med likartade verkningar har under de senaste åren undersökts i behandlingen av olika symtom.

Kroppens egna endocannabinoider deltar i många friska organismers sedvanliga funktion, till exempel regleringen av andhämtningen, aptiten, sinnesstämningen och vakenhetstillståndet. Farmakologiska cannabinoider som administreras oralt eller på något annat sätt kan också bland annat förbättra aptiten, lindra illamående, minska muskelspänning eller förbättra nattsömnen, men också skapa ångest, omtöckning eller mardrömmar samt orsaka beroende.

Enligt undersökningar kan cannabinoiderna ha en lindrande effekt i vissa långvariga smärttillstånd, även om smärtlindringen ofta är obetydlig. De vanligaste biverkningarna av cannabinoider är trötthet, torr mun, risk för att beroende utvecklas och sinnesstämningssymtom, av dessa är det allvarligaste risken för att drabbas av psykos, i synnerhet unga patienter och de som har lidit av labil psykisk hälsa.

I regel kan cannabinoider i exceptionella situationer övervägas i behandlingen av långvarig smärta, om de övriga alternativen för smärtbehandling inte har gett några resultat och risken för biverkningar inte bedöms vara alltför stor. I Finland berättigar inte cannabinoidpreparat till FPA:s läkemedelsersättning.