Smärta hos patienten inom palliativ vård

Vävnadsskada

Smärtan uppstår allt som oftast till följd av en vävnadsskada, såsom av ett sår eller en krosskada. Smärtan hos en patient med avancerad cancer beror ofta på en vävnadsskada som orsakats av att tumören har vuxit. Ibland kan tumören också trycka på omkringliggande vävnader.

Nervskada

Om en nerv skadas eller blir i kläm uppstår nervsmärta, det vill säga neuropatisk smärta. Orsaken till nervkompressionen kan vara en cancertumör eller till exempel kompression orsakad av en kollapsad ryggkota. En nervskada kan också uppstå till exempel till följd av en skada i det perifera nervsystemet som orsakats av diabetes, stroke eller bältros.

I Smärtkontrollhuset hittar du mer information om olika typer av smärta och hur smärtförnimmelsen utvecklas.

Upplevelsen av smärta är individuell. Endast patienten själv kan tillförlitligt bedöma smärtans intensitet och förnimmelserna som smärtan orsakar.

Smärtan borde bedömas regelbundet. Det är också bra att bedöma smärtan i olika situationer, till exempel i vila och i rörelse. Till exempel skelettmetastaser eller artros kan orsaka kraftig smärta i rörelse, men i vila är smärtan lindrigare. Bedömning av smärtan före intag av smärtstillande läkemedel och därefter gör det lättare att bedöma läkemedlets effekt.

Många andra faktorer, till exempel ett försvagat allmäntillstånd, andra symtom som påverkar måendet, samt sinnesstämningen och den sociala situationen kan påverka smärtans intensitet och störningsgrad. Upplevelsen av smärta är alltså väldigt mångfasetterad. Man talar om total smärta eller totalt lidande.

Måttstockar för bedömning av smärta

Vid bedömning av smärtans intensitet och störningsgrad kan man använda olika skalor såsom verbal (lindrig, måttlig, hård, outhärdlig), numerisk 0–10 (0 betyder smärtfritt tillstånd och 10 beskriver värsta möjliga smärta) eller VAS-mätare (10 cm lång skala). Om patienten inte själv kan uttrycka smärta, kan smärtan bedömas genom att observera patientens miner (rynkar på pannan, grimaserar), ljud patienten ger ifrån sig (jämrar sig, kvider), andning, kroppsställning (undviker att röra på smärtstället, spänner sig, stelnar) och rastlöshet.

Smärtans natur

Vid bedömning av smärta bör man också ta i beaktande smärtans natur, varaktighet (kontinuerlig, anfallsvist förekommande) och omfattning. Dov eller molande smärta är ofta tecken på smärta som orsakas av vävnadsskada, medan brännande, skärande eller stötartad smärta eller utstrålande smärta, det vill säga smärta som känns utanför skadeområdet kan vara tecken på en nervskada. Som hjälp för att lokalisera smärtan kan man använda en smärtritning, där man markerar stället där smärtan känns, hur intensiv den är och vilken typ av smärtförnimmelse det är fråga om.

Faktorer som orsakar eller förvärrar smärtan (till exempel rörelse, matintag, tömning av tarmen) och å andra sidan faktorer som lindrar smärtan (vila, värme, kyla) tas i beaktande, eftersom de kan tala om orsaken till smärtan och även underlätta planerandet av behandlingen.

Associerade förnimmelser

Ibland hör andra symtom till smärtan såsom förändringar i känseln (till exempel känselbortfall, överkänslighet eller förvanskning av känseln) eller illamående. Att kartlägga dem hjälper till att utreda orsaken till smärtan.

Smärtbehandlingen planeras alltid individuellt. Smärtan kan behandlas med smärtstillande läkemedel eller läkemedelsfria metoder, såsom fysioterapeutiska metoder och smärtkontroll. Ibland behövs även ingripande smärtbehandlingsmetoder, såsom bedövningar eller kirurgiska metoder.

Val av behandling

Orsaken till smärtan, smärtans natur och smärtans intensitet påverkar valet av smärtbehandlingen. Vanliga smärtstillande läkemedel är paracetamol och antiinflammatoriska läkemedel som används vid behandling av lindrig och medelsvår smärta, i synnerhet i situationer där man behöver långvarig smärtmedicinering för behandling av kronisk smärta.

Cancersjukdomar orsakar ofta kraftig smärta. För att lindra denna används morfinliknande smärtstillande läkemedel, det vill säga opioider. Med opioider kan man också lindra smärta som hör ihop med andra kroniska sjukdomar, i synnerhet i livets slutskede.

Smärtlindring i livets slutskede

Man strävar efter att genomföra läkemedelsbehandling av smärta med produkter som tas via munnen så länge som patienten bara kan ta läkemedel via munnen. Då hälsan eller förmågan att svälja försvagas kan man övergå till att dosera smärtstillande läkemedel och läkemedel som väljs enligt symtom under huden.

Starka smärtstillande läkemedel används också för att behandla andra sjukdomar än cancer i livets slutskede. Med starka läkemedel som grundar sig på opioider kan man också utöver smärta behandla andnöd. Med behandlingen strävar man efter att trygga en effektiv symtomlindring för alla patienter oberoende av sjukdom.

Om smärtan trots bra smärtlindring är outhärdlig kan den döende patienten sövas ned under de sista levnadsdagarna (palliativ sedering) för att hen inte ska behöva uthärda smärtan.

Läkemedelsbehandling av cancersmärta

Cancersmärta behandlas ofta med morfinliknande starka smärtstillande läkemedel eller opioider. De lindrar effektivt även kraftig smärta. Man strävar efter att för varje patient hitta en medicinering som bäst lindrar just hens smärta med beaktande av eventuella andra symtom.

Opioider doseras vanligtvis oralt som tabletter, kapslar eller lösningar. Till en början ges små doser av läkemedlet regelbundet, varefter doserna gradvis höjs tills smärtlindringen är tillräcklig. Eftersom smärtans intensitet ofta varierar under dagen kan man vid sidan av den regelbundna smärtstillande medicineringen använda snabbverkande smärtstillande läkemedel som patienten kan ta en förutbestämd dos av vid plötslig smärta. Det är viktigt att ta läkemedlen enligt anvisningarna för att läkemedelsbehandlingen ska vara säker och för att smärtan inte ska begränsa livet.

Opioidernas vanligaste biverkningar är förstoppning och muntorrhet. Därför ska man tillsammans med opioider alltid använda medicinering som förebygger förstoppning. I början kan även illamående och trötthet förekomma, men dessa symtom är ofta tillfälliga. En förebyggande behandling och uppföljning av biverkningar är viktig för att behandlingen av smärtan ska lyckas.

Effekten av behandlingen av smärtan uppföljs vid den vårdande enheten. Om smärtan inte lindras tillräckligt med den för ändamålet avsedda doseringen eller biverkningar förekommer är det bra att kontakta den vårdande enheten för omvärdering av behandlingen av smärtan.

Om patienten inte kan svälja läkemedlen till exempel på grund av illamående eller försämrat allmäntillstånd, kan smärtstillande läkemedel doseras på andra sätt, till exempel via ett plåster som läggs på huden, fortlöpande dropp eller under huden.

Vid behandling av kraftig smärta kan man använda specialtekniker, såsom spinal behandling av smärta där man med hjälp av en kateter doserar smärtstillande läkemedel eller bedövningsmedel i spinalområdet som omger ryggmärgen. Denna teknik kan användas till exempel vid behandling av smärta som orsakas av cancer som har spridit sig till bäckenområdet.

Både smärtstillande medicinering som ges under huden och i spinalområdet kan genomföras hemma hos patienten när den lämpliga dosen har fastställts. Läkemedlen ges med en doseringsanordning via en så kallad smärtpump. Via pumpen kan patienten också dosera mer smärtstillande läkemedel till exempel i samband med en smärtattack. Doseringsanordningen ryms bra i fickan eller i en liten väska och förhindrar därför inte att man rör sig.

Strålbehandling vid behandling av cancersmärta

Strålbehandling är ett effektivt sätt att behandla cancersmärta. I synnerhet smärta som orsakas av skelettmetastaser behandlas ofta med strålbehandling, men även andra tumörer (till exempel i hjärnan, lungorna, huden, lymfkörtlarna, organ i bäckenet) kan effektivt strålbehandlas.

I många fall räcker det med en behandlingsgång för att lindra smärtan, men ibland behövs en serie på flera (5–10) behandlingsgånger. Strålbehandlingens smärtstillande effekt uppkommer cirka två veckor efter behandlingen, ibland snabbare. Effekten varar i flera månader. I början av strålbehandlingen kan smärtan tillta, om strålbehandlingen orsakar svullnad i vävnaderna som omger tumören. Det är bra att förbereda sig på detta med snabbverkande smärtstillande läkemedel och ibland även en kortisonkur enligt strålbehandlingsläkarens anvisningar. Om smärtan kommer tillbaka efter strålbehandlingen kan behandlingen vanligtvis upprepas.

Strålbehandlingen görs på enheter för cancersjukdomar. Behandlingen föregås av datortomografi för planering av behandlingsområdet. Strålbehandlingen tar bara några minuter åt gången och man kan inte se, höra eller känna strålningen.

Under strålbehandlingen är patienten i en på förhand tillverkad form eller mjuk madrass för att ställningen ska vara den samma under varje behandlingsgång. Under strålbehandlingen är vårdpersonalen i ett annat rum, men man kan tala med dem och de följer patienten på en skärm.

Strålbehandlingen förutsätter att patienten orkar vara stilla under hela behandlingen, förstår vad som pågår och kan följa anvisningar. En patient som är i väldigt dåligt skick eller döende orkar inte komma till strålbehandlingen och hinner inte få någon nytta av den. Då lindras smärtan med läkemedel.

Varje patient upplever smärtan på sitt eget sätt. Endast patienten själv kan bedöma smärtans intensitet och hurdan störning den orsakar i det dagliga livet. Det är viktigt att berätta om smärtan för vårdpersonalen och den behandlande läkaren. Vid bedömning av smärtan kan man använda olika måttstockar, där smärtans intensitet och störningsgrad antingen meddelas på en sifferskala (0–10), muntligt eller på en skala.

Grunden för en lyckad smärtbehandling är att använda smärtmedicineringen i enlighet med anvisningarna. Smärtkontrollhuset innehåller ytterligare information om och anvisningar för en lyckad behandling av smärta och frågor som ofta kommer upp i samband med den.

Smärtan kan förorsaka depression och ångest och som värst begränsa livet. Patientens anhöriga har en viktig roll genom att lyssna och stöda. Man kan lindra upplevelsen av smärta genom att rikta uppmärksamheten mot till exempel att umgås med anhöriga, lyssna på musik eller titta på tv. Övningar i avslappning och närvaro förbättrar smärthanteringen genom att minska stressen och spänningar i kroppen.