Behandling av förmaksflimmer

I behandlingslinjen för rytmkontroll strävar man efter att aktivt återställa den normala sinusrytmen antingen med elektrisk eller farmakologisk konvertering och därefter förhindra återfall med läkemedelsbehandling och vid behov med kateterablationsbehandling.

Rytmkontroll är den primära behandlingslinjen om förmaksflimret orsakar besvärliga symtom och patienten inte har några betydande associerade sjukdomar.

Vid frekvenskontroll låter man hjärtat ha kvar förmaksflimmerrytmen och behandlar den vid behov med läkemedel så att den hålls på en lugn nivå. Om förmaksflimret inte orsakar några symtom lugnar man vilopulsen till under 110 slag per minut. Om den snabba rytmen orsakar symtom, sänks vilopulsen till 60–80 slag per minut. Vid ansträngning får pulsen stiga på samma sätt som vid normal rytm.

Hos äldre personer utan symtom eller med lindriga symtom är prognosen och livskvaliteten minst lika bra med frekvenskontroll som med farmakologisk rytmkontroll. I allmänhet bör man konsultera en kardiolog eller specialläkare inom internmedicin vid valet av behandlingslinje för förmaksflimmer.

Läkemedelsbehandling som hämmar blodkoagulationen, det vill säga antikoagulationsbehandling, är en av de viktigaste faktorerna som påverkar prognosen vid förebyggandet av skador orsakade av förmaksflimmer.

När behovet av läkemedelsbehandling bedöms fastställs dels risken för stroke (CHA₂DS₂VaSc-skala) och dels blödningsrisken. För personer med hög eller medelhög risk för stroke inleds antikoagulationsbehandling, om den inte är kontraindicerad. Som läkemedel används i allmänhet antingen warfarin (Marevan®) eller nya så kallade direkta antikoagulantia, som är apixaban (Eliquis®), dabigatran (Pradaxa®), edoxaban (Lixiana®) och rivaroxaban (Xarelto®).

För att förebygga förmaksflimmer och lindra symtomen kan flera olika antiarytmika användas. Den första behandlingen är i allmänhet betablockerare, som kan sättas in redan inom primärvården. Beslut om att sätta in effektivare, egentliga antiarytmika fattas av en specialläkare inom internmedicin eller kardiolog som är insatt i behandlingen av rytmrubbningar.

Vid förmaksflimmer återställs den normala rytmen oftast av sig själv inom loppet av ett dygn. Om den normala rytmen inte återställs eller om rytmrubbningen orsakar svåra symtom, kan man göra en konvertering. Konverteringen kan göras elektriskt eller farmakologiskt. Elektrisk konvertering kräver kort narkos, under vilken förmaksflimmerrytmen återställs till sinusrytm med en elstöt. På grund av narkosen kan elkonvertering i allmänhet endast göras på sjukhuset. Patienten får inte ha ätit eller druckit på 4–6 timmar före narkosen och av denna anledning är det bra att avstå från att äta eller dricka innan man kommer till akuten. Efter konverteringen observeras rytmen och tillståndet i ungefär 2–4 timmar före utskrivning.

Om förmaksflimret inte upphör med hjälp av elkonverteringen eller om elkonvertering av någon annan anledning inte är möjlig, kan rytmen konverteras farmakologiskt. Vid farmakologisk konvertering behövs ingen narkos och detta kan även göras på välutrustade hälsovårdscentraler. Ett antiarytmika som väljs individuellt kan enligt läkarens anvisningar tas oralt som tabletter eller ges som intravenös dropp. Läkemedlet verkar snabbare om det administreras direkt i blodbanan. Efter att sinusrytmen har återställts observeras rytmen i 3–4 timmar före utskrivning.

Kateterablationsbehandling kan övervägas om förmaksflimret orsakar svåra symtom och antiarytmika inte har haft effekt eller inte lämpar sig för patienten. Kateterablation är en behandling där man skapar ärrvävnad på den struktur som orsakar rytmrubbningen. Ingreppet görs via ljumskvenen.

Resultaten av kateterablation är goda hos rätt valda patienter och efter ingreppet kan man ofta minska dosen av antiarytmika eller till och med helt sätta ut behandlingen med antiarytmika. Antikoagulationsbehandlingen måste dock fortsättas, med undantag för de patienter som konstaterats ha låg risk för stroke.

Ingreppet är förknippat med en risk för komplikationer, varför kateterablation i allmänhet inte är den första behandlingen vid förmaksflimmer. Behovet av invasiv kateterburen behandling och patientens lämplighet för ingreppet bedöms av en kardiolog som är insatt i behandlingen av rytmrubbningar.

Vid svårt förmaksflimmer kan man, när andra behandlingsmetoder har prövats, besluta att implantera en permanent pacemaker och därefter bryta den elektriska impulsen från förmaken till kamrarna med kateterablation. Detta eliminerar de besvärliga symtomen som den oregelbundna pulsen orsakar och pulsen regleras i stället av pacemakern.

Om en person med förmaksflimmer genomgår en hjärtoperation av någon annan orsak, kan förmaksflimret behandlas med ett ingrepp i samband med denna. Kirurgisk behandling av förmaksflimmer kan övervägas hos utvalda patienter även när andra behandlingar har visat sig vara resultatlösa eller är kontraindicerade.

Förmaksbihanget är ett slutet påsliknande bihang i hjärtats vänstra förmak, i vilket det utan antikoagulationsbehandling kan bildas blodkoagel hos personer med förmaksflimmer.

Om antikoagulationsbehandlingen har bedömts vara kontraindicerad till exempel på grund av ökad blödningsrisk, kan man som ett behandlingsalternativ överväga stängning av förmaksbihanget med ett kateterburet ingrepp eller i samband med öppen hjärtoperation.