Kirurgisk behandling av lokal prostatacancer

Vid en operation tar man bort prostatan och dess kapsel helt, dvs. man gör en så kallad radikal borttagning av prostatan (radikal prostatektomi). Hos patienter som har en sjukdom med en mer aggressiv cellbild (Gleason-poäng ≥ 8) eller hög PSA-halt opererar man bort lymfkörtlarna i bäckenområdet.

Radikal prostatektomi kan utföras med robot, genom öppen operation eller som titthålskirurgi. Omkring 80 procent av alla radikala prostataoperationer i Finland utförs genom endoskopi i bukhålan med så kallad robotassisterad laparoskopisk teknik. Med titthålstekniken kan man minska blödningen under operationen, behandla vävnaden mer exakt med en tredimensionell bild och små instrument, minska den postoperativa smärtan och hjälpa patienten att snabbare återhämta sig till sitt normala tillstånd efter operationen. Resultaten från behandlingen av cancer är lika bra vid både öppen- och titthålskirurgi, men vid titthålskirurgi har man lyckats minska biverkningarna av operationen och förkorta sjukhus- och återhämtningstiden avsevärt. De flesta patienter skrivs ut från sjukhuset 1–2 dagar efter en robotassisterad operation.

Potentiella akuta biverkningar vid kirurgisk behandling är blödning, infektion och venös trombos hos en liten del av patienterna. Potentiella långsiktiga biverkningar av radikal prostatakirurgi är urininkontinens och erektil dysfunktion (impotens). 80–90 procent av patienterna återfår förmågan att hålla tätt efter att de har återhämtat sig från operationen. Det är mest troligt att man kan bevara den erektila funktionen hos patienter som har liten lokal cancer. De flesta biverkningarna vid kirurgisk behandling är övergående.

Resultaten av kirurgisk behandling av prostatacancer har också förbättrats i och med att man har centraliserat de kirurgiska behandlingarna. Man har centraliserat de robotassisterade radikala prostatektomierna till universitetssjukhusen, och målet är att centralisera operationerna till enheter med hög operationsvolym även vid centralsjukhusen.

Patologen undersöker vävnaderna som tagits bort under operationen med ett mikroskop. På så sätt får man en exakt bedömning av prostatacancerns cellbild, dess spridning lokalt och om den eventuellt har spridit sig till lymfkärl eller lymfkörtlar. Operation räcker som behandling om det inte finns någon cancervävnad vid snittets kanter och om PSA-värdet sjunker till icke-mätbara nivåer (< 0,03 µg/l). Man kan komplettera den kirurgiska behandlingen med strålbehandling eller läkemedelsbehandling om cancern växer genom prostatakapseln eller PSA-värdet blir omätbart eller om man hittar cancerceller i lymfkörtlarna.

Den första modellen av kirurgisk robot – da Vinci Standard – godkändes för klinisk användning 2000. I Finland köpte Tays den första da Vinci-roboten 2008. Därefter följde HUCS 2009, Åucs 2010, OYS 2010 och KUH 2015.Nu finns det även en kirurgisk robot på Mellersta Finlands centralsjukhus.

Den kirurgiska roboten består av tre huvuddelar: en konsol, ett torn och en robot. I konsolen har den opererande läkaren en 3D-vy med 10–15 gångers förstoring och rör robotens instrument med sina händer och fötter. Instrumentens rörelseomfång överstiger händernas rörelseomfång, vilket innebär att roboten kan återge alla handrörelser. Ett bra rörelseomfång är särskilt användbart vid suturering, vilket är en utmaning vid traditionell endoskopisk kirurgi. Tornet är utrustat med en ljuskälla, strömförsörjninge och en monitor för övrig personal samt en anordning som fyller bukhålan med gas.

Förutom kirurgen som utför operationen deltar minst en assisterande läkare, instrumentskötare, operationsskötare, narkosläkare och narkosskötare vid operationen. Den assisterande läkaren är sterilt klädd och finns alltid vid patientens sida. Han eller hon ansvarar för att byta instrument, se till att kirurgen har god sikt genom att suga ut vätska och sträcka ut vävnad, sätta in förslutare samt ge och kapa trådar.

När det gäller cancerbehandling är robotassisterad prostatektomi likvärdig med traditionell öppen operation. Fördelen är först och främst en snabbare återhämtning. Patienten blöder normalt sett 200–300 milliliter under en operation, alltså ungefär hälften av den volym som doneras vid en blodgivning. Sjukhusvistelsen efter operationen är kort, de flesta patienter kan skrivas ut redan nästa dag. Operationen har färre biverkningar än en öppen operation, och behovet av nya operationer är också lägre, mindre än 1 procent. Sjukledigheten är kortare efter en robotassisterad operation än efter en öppen operation. Sjukledigheten vid kontorsarbete är normalt sett 3 -4 veckor. Vid fysiskt arbete är behovet individuellt, men minst fyra veckor.

Resultaten av den robotassisterade tekniken är lika bra eller bättre än den öppna tekniken när det gäller urininkontinens och generellt sett bättre när det gäller erektil dysfunktion. Patientberoende faktorer som hälsotillstånd och cancerns spridning är viktigare än själva operationstekniken, särskilt när det gäller erektil dysfunktion.

Den mest uppenbara nackdelen med robotassisterad prostatektomi jämfört med en öppen operation är att den är jobbigare för patientens andnings- och cirkulationssystem under operationen. Detta beror på operationspositionen, där patienten ligger med huvudet kraftigt nedåt, och på gasfyllningen i bukhålan. Operationspositionen kan öka risken för cerebrovaskulära störningar och ögonproblem, och därför rekommenderar man inte robotassisterad operation efter till exempel en hjärtinfarkt eller nyligen inträffad näthinneavlossning. Sammanväxningar i bukhålan kan försvåra robotassisterad operation, så om man misstänker betydande sammanväxningar överväger man öppen operation som inte försvåras av sammanväxningarna.