​Yleistä

 Vaikka SLE on viimeisten vuosikymmenien aikana lieventynyt ja ennuste selvästi parantunut, tavataan vaikeita tautimuotoja edelleen suhteellisen paljon. Tärkeiden elinten jatkuvasti aktiivinen tulehdus johtaa pysyviin vaurioihin ja huonontaa ennustetta. Hoidon tavoite näissä tilanteissa on taudin täysi remissio ja sen ylläpito. Diagnostisia ja hoidollisia ongelmia ovat SLE-potilaan monimuotoiset oireet ja kliiniset löydökset, jotka voivat johtua kroonisista elinvaurioista, perustaudin aktivaatiosta, lääkkeiden haittavaikutuksista, infektioista tai muista perustautiin liittyvistä tai liittymättömistä sairauksista.

Taudinkuva

 SLE:n synty on hidas immunologinen tapahtuma, jonka taustalla on monimutkainen perinnöllinen alttius. Ympäristötekijöitä, jotka käynnistävät ja ylläpitävät SLE:hen johtavia immunologisia tapahtumia ja lopulta laukaisevat taudin oireet ei tunneta tarkkaan. Tutkimuksissa on esim. viitteitä, että auringonvalo voi laukaista SLE;n kliinisiä oireita tai aktivoida jo olemassa olevaa tautia. SLE:n kliininen kuva on hyvin vaihteleva. Tauti alkaa useimmiten lievin ja vaihtelevin oirein, jolloin diagnoosi voi viivästyä. Äkillinen sairastuminen voimakkain oirein on harvinaisempaa.

Tavallisia SLE:n ensioireita ovat väsymys, kuumeilu, laihtuminen, nivel- ja lihassäryt, artriitti, erilaiset ihottumat, sydänpussin ja keuhkopussin ja munuaiskerästen. Seurannan aikana mikä tahansa elin voi sairastua ja potilailla voi olla sairauden aikana eri elinten oireita ja löydöksiä, joiden tulehduksellinen aktiivisuus ja vaikeusaste vaihtelevat. Taulukossa 1 on eritelty tavallisia, melko tavallisia ja harvinaisia SLE:hen liittyviä oireita ja löydöksiä, joita potilailla voi olla erilaisina yhdistelminä. Kahta samanlaista potilasta ei ole. Potilaalla voi olla piilevä SLE, lievä tai vaikea SLE ja osalla potilaista (n. 15–20%) tauti voi sammua vuosien kuluttua.

Ilmaantuvuus ja esiintyvyys

 SLE:n ilmaantuvuus ja esiintyvyys vaihtelevat maailmanlaajuisesti. Taustalla ovat taudin määrittelemiseen liittyvät ja geneettiset syyt, mutta sosioekonomisilla ja muilla ympäristötekijöillä on myös merkitystä. Tauti on tavallisempi ja keskimäärin vaikeampi afrikkalaista ja aasialaista alkuperää olevalla kuin valkoisella rodulla. Pohjois-Euroopassa vuosittainen ilmaantuvuus on vaihdellut välillä 3-5/100 000. Suomessa taudin esiintyvyys on 1980-luvulla ollut 28/100 000 mutta on todennäköisesti nykyään korkeampi. Tämän mukaan meillä olisi vähintään 1500 SLE:tä sairastavaa sairaaloiden kirjoissa olevaa potilasta. Piilevää tai epätäydellistä tautia sairastavien määristä ei ole tarkkaa tietoa. SLE-potilaista noin 90% on naisia, ja noin puolella heistä tauti diagnosoidaan ennen 30 ikävuotta. Vajaa viidesosa potilaista sairastuu jo lapsena ja useimmiten 12-14 vuoden iässä. Noin 5-10%:lla SLE potilaista on samaa tautia sairastava sukulainen. Identtisten kaksosten konkordanssi on 24-58% ja epäidenttisten 2-5 %.

Diagnoosi

 Jos potilaan oireet voisivat sopia SLE:hen, kannattaa ensivaiheessa määrittää ainakin verestä lasko (La), tulehdusarvo (CRP) verenkuva (Pvk/TVK,) tumavasta-aineet ja virtsan kemiallinen seula. SLE-epäilyä tukevat koholla oleva lasko yhdessä normaalin tai jonkin verran kohonneen CRP:n kanssa, lievä kroonisen taudin anemia, alhainen veren leukosyyttien määrä (leukopenia), virtsassa esiintyvä proteinuria/hematuria ja erityisesti koholla olevat veren tumavasta-aineet.

Diagnoosi tehdään erikoissairaanhoidossa, kun potilaalla on riittävästi SLE:hen sopivia oireita, löydöksiä tai poikkeavia laboratoriotuloksia. Apuna kannattaa käyttää vuonna 2012 julkaistuja luokittelukriteerejä (Taulukko 2). Potilaalla on varma SLE, jos 17:sta kriteeristä täyttyy vähintään 4. Jos kriteerejä on esim. 2-3 voidaan puhua mahdollisesta piilevästä taudista. Käytössä ei ole riittävän luotettavaa tietoa siitä, mitkä kliiniset tai serologiset piirteet piilevässä taudissa ennustavat varsinaisen SLE:n myöhempää kehittymistä.

Erotusdiagnoosi

 SLE:n erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon erityisesti muut systeemiset sidekudostaudit, infektiot ja maligniteetit. Diagnoosia ei käytännössä voi tehdä, jos kaikki autovasta-ainemääritykset ovat negatiiviset. Aktiivisessa taudissa veren tumavasta-aineet ovat positiiviset yli 90 %:lla ja natiivi DNA vasta-aineet yli 70 %:lla potilaista. Veren tumavasta-aineiden tarkemmassa erittelyssä (ENA vasta-aineet) voi löytyä Sm (< 10 %), SS-A (30 %) ja RNP (30 %) vasta-aineita. Matala veren komplementti C3 ja/tai C4 tukevat diagnoosia samoin kuin fosfolipidivasta-aineet (30–40%). Harvinaisessa tumavasta-ainenegatiivisessa taudissa potilaalla on SS-A vasta-aineita. Toisaalta hyvinkin korkeat veren tumavasta-ainetasot ja epäspesifiset oireet eivät edellytä diagnoosia eikä tällainen henkilö välttämättä koskaan sairastu autoimmuunitautiin.

SLE:n hoito

 SLE:n hoidossa alla kuvatun lääkehoidon lisäksi on hyvä hoitaa kaikki infektiot mahdollisimman hyvin. Sulfa valmisteet voivat laukaista tai aktivoida SLE:n ja sen vuoksi ne eivät ole ensisijaisia näillä potilailla infektoiden hoidossa.
Auringon valolta tulee suojautua päähineellä ja muulla vaatetuksella. Sen lisäksi on hyvä käyttää korkeakertoimista aurinkosuojavoidetta. 
 

Perinteiset lääkkeet

Perinteisiä SLE:n hoidossa käytettyjä lääkkeitä ovat tulehduskipulääkkeet, glukokortikoidit, hydroksiklorokiini, atsatiopriini, metotreksaatti, mykofenolaatti, siklosporiini ja syklofosfamidi.

Piilevän ja lievän taudin lääkehoito

Piilevässä tai varhaisessa kliinisessä taudissa potilaalla on joitakin SLE:hen sopivia oireita, löydöksiä ja poikkeavia laboratoriokokeita (esim. aurinkoherkkyyttä, nivelsärkyä ja positiiviset veren tumavasta-aineet), mutta varmaa diagnoosia ei voi tehdä. Näiden potilaiden ennuste on yleensä hyvä, joten harva seuranta ja oireenmukainen hoito yleensä riittävät. Alkuvaiheen lieviä SLE:hen sopivia oireita voi hoitaa tulehduskipulääkkeiden lisäksi myös hydroksiklorokiinilla, jonka on todettu hidastavan varsinaisen taudin puhkeamista. Vaikeita taudin aktivaatioita hydroksiklorokiini ei kuitenkaan ole voinut estää.

Lievässä SLE:ssä potilaalla on kuumetta, väsymystä, nivelsärkyjä ja -turvotuksia, lihassärkyjä, Raynaudin oire, ihottumia, pleuriitti/perikardiitti ja/tai vähäisiä verenkuvamuutoksia. Lievän taudin ensisijainen lääkehoito ovat tulehduskipulääkkeet ja hydroksiklorokiini erityisesti silloin, kun potilaalla on ihottumia, niveloireita tai yleisoireita.

Korkeassa kuumeessa, aktiivisessa artriitissa ja keuhkopussin/ sydänpussin tulehduksessa (pleuriitissa/perikardiitissa) joudutaan useimmiten käyttämään pientä-kohtalaista kortikosteroidiannosta ainakin oireiden alkuvaiheessa. Anemia selittyy usein kroonisen tulehdustaudin pohjalta ja helpottuu perustaudin lääkityksellä. SLE:n aktiivisuuteen liittyvä veren valkosolujen alhainen määrä (leukopenia)on yleensä lievää (2.5–4.0 x 109/l) ja lymfopeniavoittoista eikä edellytä lääkehoitoa.
Vähäinen verihiutaleiden määrä (trombosytopenia) (50–150 x 109/l) liittyy useimmiten trombosyytti- tai fosfolipidivasta-aineisiin.

Vaikean SLE:n hoito

 Vaikeassa SLE:ssä potilaalla voi olla munuaistulehdus, keskushermosto-oireita, keuhko- ja sydänmanisfestaatioita, vaikeita verenkuvamuutoksia tai verisuonitulehdusta eli vaskuliittia. Potilaat tarvitsevat hoidon alkuvaiheessa suuria kortikosteroidiannoksia, joihin yhdistetään heti tai myöhemmin immunosupressiivinen lääkitys.

Noin 30-50% SLE potilaista sairastuu jossain taudin vaiheessa munuaistulehdukseen. Jatkuva valkuaisen, verisolujen esiintyminen virtsassa (proteinuria, hematuria) ja/tai kohonnut kreatiniini ovat munuaisbiopsian aihe. Munuaistulehdus voidaan jakaa valo- ja immunofluoresenssimikroskopialöydösten perusteella kuuteen luokkaan (WHO luokitus). Hoidon valinnassa huomioidaan WHO luokka, biopsialöydöksen mukaan arvioitu tulehduksen aktiivisuus ja kroonisuus, potilaan muut SLE-oireet ja löydökset, potilaan ikä, yleiskunto ja muut sairaudet sekä hoidon arvioidut haittavaikutukset. Lääkehoitona käytetään glukokortikoideja, atsatiopriinia, siklosporiinia, syklofosfamidia ja mykofenolaattia.

Neuropsykiatrisesti oireilevan potilaan kohdalla voi olla vaikea tietää onko oire SLE:stä johtuva, reaktio krooniseen sairauteen, infektio, hoidon haittavaikutus tai jokin muu sairaus. Lievät neuropsykiatriset oireet kuten päänsärky, mielialan ja kognition häiriöt ovat tavallisia (n. 40%) mutta eivät useinkaan liity aktiiviseen tautiin. Erotusdiagnostiikka voi vaatia monipuolisia neurologisia selvityksiä ja tarvittaessa neuropsykologin ja psykiatrin arviota.

Vaikeaa keskushermoston neuropsykiatrista SLE:tä sairastavat potilaat voidaan karkeasti jakaa kahteen ryhmään; toisilla on keskushermoston kuvantamistutkimuksissa fokaalisia muutoksia, niihin liittyviä neurologisia puutoksia ja usein fosfolipidivasta-aineita ja toisilla kuvantamislöydökset ovat epäspesifisiä, taudinkuva diffuusi ja fosfolipidivasta-aineet negatiiviset. Edellisiä hoidetaan lähinnä antikoagulanteilla ja trombosyyttiestäjillä; jälkimmäisiä suurilla glukortikoidiannoksilla ja tehokkailla immunosuppressiivisilla lääkkeillä.

Vaikeita SLE:n keuhkomanifestaatioita ovat akuutti pneumoniitti, keuhkoverenvuodot, krooninen interstitielli keuhkosairaus, pulmonaalihypertonia ja "shrinking lung"- syndrooma (keuhkokudos on normaali, palleat usein koholla ja hengitysfunktiot alentuneet). Sydänlihastulehdus (Myokardiitti) ja tamponoiva perikardiitti (sydänpussintulehdus) voivat vaatia myös suuria kortikosteroidiannoksia. Vaikea immunologinen trombosytopenia ja autoimmuunihemolyyttinen anemia hoidetaan kuten idiopaattinenkin sairaus. Suurten suonten vaskuliitti on sangen harvinainen SLE:n komplikaatio ja vaatii suuria kortikosteroidiannoksia, joihin yhdistetään syklofosfamidihoito.

Biologiset lääkkeet

 Rituksimabi on B-soluestäjä (CD20 vasta-aine), joka on lukuisissa avoimissa tutkimuksissa osoittautunut tehokkaaksi lääkkeeksi perinteiseen hoitoon huonosti reagoivilla vaikeata SLE:tä sairastavilla potilailla. Kontrolloiduissa tutkimuksissa kuitenkin todettiin, että rituksimabi lisättynä tavanomaiseen lääkitykseen ei rauhoittanut SLE-potilaiden aktiivista tautia eikä mykofenolaattiin lisättynä munuaistulehdusta lumehoitoalääkettä paremmin. Rituksimabia ei voi suositella SLE:n ensi vaiheen hoidoksi, mutta vaikeassa muulle hoidolle reagoimattomassa ja jatkuvasti aktiivisessa ja vaikeassa taudissa sen käyttö on perusteltua.

Belimumabi on B-lymfosyyttien toimintaa stimuloivan proteiinin monoklonaalinen vasta-aine (anti-BAFF). Laajassa tutkimuksessa, jossa oli poissuljettu vaikeata nefriittiä ja keskushermosto-SLE:tä sairastavat potilaat saatiin standardihoitoon lisätyllä belimumabilla n. 14% parempi vaste kuin lumeella erityisesti nivel- ja iho-oireiden hoidossa. Lääkkeen käyttö on jäänyt vähäiseksi sen suhteellisen heikon tehon ja kalliin hinnan takia.

Erityistilanteita

 Fosfolipidivasta-aineisiin, erityisesti lupusantikoagulanttiin ja korkeisiin antikardiolipiini- ja – beta2-glykoproteiinivasta-aineisiin, liittyy lisääntynyt riski saada valtimo- ja laskimotukoksia ja raskauteen liittyviä komplikaatioita. Valtimotukosten primaaripreventiossa suuren riskin potilailla ja yleensä ensimmäisen aivoverenkierron tukoksen jälkeen suositellaan ASA:a (aspiriini) (250 mg/vrk). Jos arteriatukos on aivoverenkierron ulkopuolella, hoidoksi suositellaan veren hyytymistä estävää lääkitystä, varfariinia. Jos tukos todetaan ASA-hoidon aikana, aloitetaan varfariini ja jos se uusii varfariinihoidon aikana, aloitetaan vaihtoehtoisesti pienimolekyylinen hepariini, tehostetaan varfariinihoitoa tai siihen liitetään toinen antitromboottinen lääke. Laskimopuolella pysyvää varfariinihoitoa suositellaan toisen tukoksen jälkeen, mutta sitä kannattaa suuren riskin potilaalla harkita jo spontaanisti tulleen ensimmäisen tukoksen jälkeen.

Estrogeenia sisältäviä yhdistelmäehkäisypillereitä voi käyttää, jos SLE:n taudinkuva on lievä ja stabiili ja erityisesti silloin kun tarvitaan luotettavaa ehkäisyä, hoidetaan kuukautisiin liittyviä taudin pahenemisvaiheita ja ehkäistään osteoporoosia. Hormonikorvaushoitoa voi lievässä taudissa käyttää lyhytaikaisesti vaikeisiin menopausaalisiin oireisiin. Hormonihoidot ovat vasta-aiheisia, jos potilaalla on fosfolipidivasta-aineita.

Liitännäissairauksien hoito

Infektiot ovat SLE-potilaiden ennenaikaisen kuolevuuden yleisimpiä syitä, joten niiden aktiivinen diagnosoiminen ja hyvä hoito on tärkeää koko sairauden aikana. Infektioriskiä lisäävät vaikea, aktiivinen ja pitkäkestoinen tauti (erityisesti nefriitti), leukopenia, suuret glukokortikoidiannokset ja solunsalpaajat. Erityistä huomiota varsinkin taudin myöhäisemmässä vaiheessa on kiinnitettävä sydän- ja verisuonitautien ja niiden riskitekijöiden hoitoon. Statiineilla, veren rasva-arvoja alentavilla lääkkeillä, on havaittu olevan myös elimistön immuuniaktivaatiota vähentäviä vaikutuksia. Osteoporoosiin liittyvä murtumariski on erityisen suuri iäkkäämmillä vaikeaa tautimuotoa sairastavilla naispotilailla.

Kliininen monitorointi

 Käytännön työssä SLE:n aktiivisuus arvioidaan anamneesiin, kliinisten löydösten, laboratoriomääritysten ja tarvittaessa muiden erityistutkimusten perusteella. Sydän- ja verisuonitautien riskitekijät on syytä kartoittaa ja luuston tiheys mitata varsinkin pitempään tautia sairastaneilta potilailta.

Korkea tai nouseva veren natiivi DNA-vasta-ainetaso ja laskeva komplementtien C3 ja C4 pitoisuus varsinkin nefriittipotilaalla sopii aktiiviseen tautiin, voi ennustaa pahenemisvaihetta ja antaa aiheen seurata kliinistä tilannetta tavallista tarkemmin. SLE:n aktivaatiossa veren lasko useimmiten nousee mutta CRP jää matalalle tasolle. Selvästi koholla oleva CRP kuumeisella SLE potilaalla viittaa vahvasti infektioon. Anemia, leukopenia, lymfopenia ja trombosytopenia kuvaavat myös SLE:n aktiivisuutta. SLE:n seurantaan on kehitetty useita taudin aktiivisuutta mittaavia indeksejä, joista yksinkertaisimpia voi käyttää myös käytännön kliinisessä työssä.

Ennuste

 Viimeisten vuosikymmenien aikana on SLE:n taudinkuva keskimäärin lieventynyt ja ennuste selvästi parantunut. Syitä edulliseen kehitykseen ovat lisääntynyt tietoisuus taudista ja parantunut diagnostiikka joiden ansiosta tauti todetaan yhä kattavammin, aikaisemmin ja lievempänä. Ennustetta ovat parantaneet myös tehostunut perussairauden ja sen komplikaatioiden sekä liitännäissairauksien hoito. Nykyisellään SLE:n 10-vuotisennuste on lähes sama kuin vertailuväestöllä. Vaikeassa taudissa esiintyy kuitenkin ennenaikaista kuolleisuutta.

Vuosien tai vuosikymmenien kuluessa voi SLE myös sammua ja potilas tulla oireettomaksi, jolloin lääkitys voidaan lopettaa. Remissio on hyvän ennusteen merkki ja mahdollinen vaikeankin sairauden jälkeen. On kuitenkin huomattava, että tauti voi aktivoitua pitkänkin remissiovaiheen aikana (joskin harvoin).

Lopuksi

 Perinteisillä lääkkeillä pyritään SLE:n oireettomuuteen, taudin täyteen remissioon ja pahenemisvaiheiden estämiseen sekä elämänlaadun parantamiseen. Tärkeää on hoitaa aktiivisesti myös liitännäissairaudet kuten infektiot, osteoporoosi ja sydän- ja verisuonitaudit. Nämä tavoitteet jäävät kuitenkin nykyisillä lääkkeillä usein saavuttamatta.

SLE on hyvin moni-ilmeinen autoimmuunitauti, jonka syntyyn osallistuvat kymmenet tunnistetut geenit, mahdollisesti lukemattomat laukaisevat ympäristötekijät ja lähes kaikki immuunipuolustuksen komponentit. Tästä syystä uusien ja tehokkaiden täsmälääkkeiden kehittäminen tautiin on osoittautunut vaikeaksi. Varovaisen lupaavia tuloksia on kuitenkin jo saavutettu. Käyttökelpoinen uusi lääke olisi sellainen, jolla vaikeassa ja aktiivisessa alkuvaiheen taudissa perinteisten lääkkeiden lisänä saavutetaan ja ylläpidetään taudin täysi remissio tai jolla saadaan toivottu vaste kun perinteiset lääkkeet ja niiden eri yhdistelmät eivät ole sopineet tai tehonneet ja tauti jatkuu aktiivisena. 
 
 

Lyhenteet:

Antitromboottinen = verisuonen tukoksia ehkäisevä
CRP = veren tulehdusarvo
Fokaalinen = paikallinen
Fosfolipidi vasta-aineet = veressä esiintyviä vasta-aineita, joita esiintyy SLE:ssä, ja ne altistavat verisuonten tukoksille
Immunosuppressiivinen = elimistön puolustusvastetta alentava aine
Lasko = kuvaa osittain pitkäaikaista tulehdusta tai sen suurentunut arvo voi liittyä esim. syöpätauteihin
Leukosyytti = tulehdussolu
Lymfosyytti = yksi veren leukosyyttisolujen alaryhmä
Menopaussi= naisella esiintyvä aika, jolloin kuukautiset loppuvat
Myokardiitti= sydänlihaksen tulehdus
Myosiitti= lihastulehdus
Nefriitti = munuaistulehdus
Perikardiitti = sydänpussin tulehdus
Pneumoniitti = keuhkokudoksen tulehdus
Pulmonaali hypertonia = koholla oleva keuhkoverenpaine
PVK = pieni verenkuva
Raynaud’n oire = valkosormisuus oire
Remissio = elimistön tulehdus tilanne sammunut, tauti rauhoittunut
Statiini = veren rasva-arvoja alentava lääke
Tromboosi = tukos verisuonessa
Trombosyytti = verihiutale
TVK = täydellinen verenkuva
Vaskuliitti = verisuonitulehdus