Johdanto

Sjögrenin syndroomaa tulee epäillä, jos on limakalvojen kuivuusoireita, jotka ovat Sjögrenin syndroomalle tyypillisiä. Kuivuusoireita voivat kuitenkin aiheuttaa muutkin sairaudet, ikääntyminen sekä monet lääkeaineet. Sjögrenin syndroomassa esiintyy myös omaa elimistöä vastaan kohdistuvia autovasta-aineita ja tyypillisiä sylkirauhasten muutoksia koepalassa tai ultraäänitutkimuksessa. Niiden puuttuminen kuivuusoireita potevalla puhuu Sjögrenin syndroomaa vastaan. Tauti on yleensä hyväennusteinen, mutta siihen voi liittyä erilaisia elinoireita ja hieman lisääntynyt lymfooman riski. Sjögrenin syndrooman diagnoosi asetetaan tavallisesti reumalääkärin toimesta. Hoito ja seuranta tapahtuu pääsääntöisesti perusterveydenhuollossa.

Sjögrenin syndrooma esiintyy yleensä itsenäisenä sairautena, jolloin puhutaan primaarisesta Sjögrenin syndroomasta. Sjögrenin syndrooma voi myös liittyä johonkin toiseen reumaattiseen autoimmuunisairauteen, tavallisimmin nivelreumaan, mutta myös mm. systeemiseen lupus erythematosukseen (SLE), systeemiseen skleroosiin ja myosiitteihin eli lihastulehduksiin. Tällöin kyseessä on sekundaarinen Sjögrenin syndrooma. Sekundaarisen Sjögrenin syndrooman hoito ja seuranta on pääasiassa perustaudin hoitoa ja seurantaa. Kuivuusoireita hoidetaan paikallishoidoin, kuten primaarisessa Sjögrenin syndroomassakin.

Taudin kuvaus

Limakalvojen kuivuusoireita esiintyy lähes kaikilla Sjögrenin syndroomaa sairastavista. Silmien kuivuminen aiheuttaa kirvelyä, roskan, hiekan ja soran tunnetta, punoitusta ja kutinaa, silmien väsymistä, lukemisen vaikeutumista, valonarkuutta. Myös sarveiskalvon tulehduksen riski on kohonnut. Tuuli ja pöly ärsyttävät herkästi. Suun kuivuminen voi hankaloittaa nielemistä ja puhumista ja aiheuttaa suun limakalvojen arkuutta, kirvelyä, punoittelua ja ientulehduksia. Alentunut syljeneritys aiheuttaa lisääntynyttä hampaiden reikiintymistaipumusta ja hammasproteesin pito ei aina onnistu. Maku- ja hajuaisti voivat olla heikentyneet ja suupieliin voi tulla haavaumia. Suun kuivuminen tai tihentynyt yöllinen virtsaamistarve voivat häiritä yöunta. Sylkirauhasten tulehdus voi aiheuttaa myös toistuvia sylkirauhasturvotuksia, joita esiintyy noin puolella potilaista. Sjögrenin syndroomassa voi ilmetä myös muiden limakalvojen kuivumisoireita ja iho voi olla kuiva. 

Yleisoireita esiintyy noin viidenneksellä potilaista. Yleisin näistä on väsymys. Myös lievää lämpöilyä voi esiintyä.

Lihas- ja nivelkivut ovat tavallisia. Niitä esiintyy noin 70 %:lla potilasta. Oireet vaihtelevat. Ne voivat ilmetä paikkaa vaihtavina kipuina mm. sorminivelissä ja ranteissa tai ohimenevinä nivelturvotuksina. Pitkittyvät nivelmuutoksiin johtavat niveltulehdukset ovat harvinaisia. Lihaskivut ovat tavallisia, mutta lihasheikkous ja lihastulehdus harvinaisia. Myös fibromyalgiaa esiintyy Sjögrenin syndrooman yhteydessä.

Sjögrenin syndroomassa esiintyy tavallisesti autovasta-aineita eli omaa elimistöä vastaan kohdistuvia vasta-aineita, kuten tumavasta-aineita ja spesifisempiä SSA- ja SSB-vasta-aineita sekä positiivinen reumatekijä (reumafaktori). Reumatekijän määrä voi olla huomattavan korkea. Laboratoriokokeissa voidaan todeta myös lievää anemiaa, valkosolutason tai verihiutaletason laskua ja koholla oleva lasko eli senkka.

Noin kolmanneksella Sjögrenin syndrooma -potilaista todetaan erilaisia elinoireita mm. iho-, lihas-, keuhko-, munuais- sekä neurologisia oireita.   Taulukossa 1 on esitetty tavallisia ja harvinaisia Sjögrenin syndroomaan liittyviä elinoireita ja löydöksiä.

 Taulukko 1.

 Tavallisia ja harvinaisia Sjögrenin syndrooman oireita, löydöksiä, liitännäissairauksia sekä taudin komplikaatioita

Esiintyvyys ja ilmaantuvuus

Sjögrenin syndrooma puhkeaa tavallisimmin 40 - 60 vuoden iässä, mutta sairaus voi ilmetä kaikenikäisillä, myös lapsilla. Oireyhtymä on naisilla selvästi yleisempi kuin miehillä, yli 90 % sairastuneista on naisia.

Sjögrenin syndroomaa esiintyy maailmanlaajuisesti. Nykyään katsotaan, että Sjögrenin syndrooma olisi toiseksi yleisin reumaattinen autoimmuunisairaus nivelreuman jälkeen. Primaarisen Sjögrenin syndrooman esiintyvyys on eri tutkimuksissa vaihdellut 0.05-3.3 %:n välillä riippuen sairauden diagnosointiin käytetyistä kriteereistä.

Miten diagnoosi asetetaan

Epäily Sjögrenin syndroomasta herää yleensä limakalvojen kuivuusoireen perusteella, mutta samanlaisia oireita voivat aiheuttaa monet muutkin tekijät ja diagnoosia ei voi tehdä pelkästään oireiden perusteella. Sjögrenin syndrooman diagnoosi perustuu taudinkuvaan eli limakalvojen kuivuusoireisiin, alentuneeseen kyynelten ja syljen eritykseen, autovasta-aineisiin ja huulisylkirauhasten histologiseen koepalalöydökseen tai isojen sylkirauhasten kuvantamislöydökseen.

Diagnostiikassa käytetään apuna kansainvälisesti sovittuja luokittelukriteerejä. Uusimmat kriteerit on julkaistu 2016. Ne ovat Eurooppalaisen (EULAR) ja Amerikkalaisen (ACR) reumatologisen yhdistyksen yhdessä kokoamat. Taulukko 2.

Uusien diagnostisten kriteerien mukaan Sjögrenin syndrooman diagnoosi edellyttää, että potilaalla on joko SSA-vasta-aineita veressä tai tyypillinen histologinen löydös huulen sylkirauhasten koepalassa.

Diagnostiikan apuna voidaan käyttää myös suurten sylkirauhasten ultraäänitutkimusta, joka ei kuitenkaan kuulu luokittelukriteereihin. Ultraäänitutkimuksessa voidaan todeta Sjögrenin syndroomaan sopivia muutoksia yleensä symmetrisesti korvanedus- ja/tai leuanalussylkirauhasissa. Tyypillinen muutos on rauhasrakenteen epätasaisuus.

Taulukon 2 kriteereissä mainittujen poissulkukriteerien lisäksi muita Sjögrenin syndroomaa muistuttavia oireita aiheuttavia sairauksia ja tekijöitä, jotka on syytä ottaa huomioon diagnostiikassa, ovat muun muassa tiettyjen verenpainelääkkeiden, astmalääkkeiden tai psyykenlääkkeiden käyttö, ikääntyminen, fibromyalgia, autonomiseen hermostoon vaikuttavat tekijät, kuten diabetes ja psykogeeniset syyt, sekä sylkirauhasissa oleva lymfooma. Silmien kuivuus voi myös esiintyä itsenäisenä oireena ilman Sjögrenin syndroomaa.

 Taulukko 2.

Kansainväliset Sjögrenin syndrooman luokittelukriteerit (2016)*

Hoito

Sjögrenin syndrooman hoito on oireenmukaista. Sairauteen ei ole pysyvästi parantavaa hoitoa eikä taudin kulkuun osata vaikuttaa ennalta ehkäisevästi. Sjögrenin syndrooman hoitoa on tutkittu hyvin vähän eikä yleisiä hoitosuosituksia juurikaan ole.

Hoidossa riittävät useimmiten kuivuusalueiden paikallishoidot ja tarvittaessa käytettävä kipulääke. Lieviä yleisoireita voidaan hoitaa perusterveydenhuollossa, mutta vaikeampien elinoireiden tutkiminen ja hoito tapahtuu erikoissairaanhoidossa.

Kuivuusoireiden hoito

Kuivuusoireet voivat olla lieviä tai hyvin vaikeita. Lievissä oireissa kostuttavat paikallishoidot riittävät. Vaikeammissa oireissa voidaan joutua arvioimaan hoitoa erikoissairaanhoidossa ja käyttämään lääkehoitoja.

Ympäristöstä tulee mahdollisuuksien mukaan poistaa kuivuusoireita pahentavat tekijät. Silmien kuivuusoireita voivat lisätä mm. huonosti suunnatut valot, liian ylhäällä oleva näyttöpäätteen paikka, ilmastointi, pöly ja piilolinssit. Suun kuivuusoireita voivat pahentaa mm. erilaiset lääkkeet, hormonaalinen tilanne, dehydraatio eli kuivuminen, voimakkaasti maustettu ruoka, alkoholi, tupakka ja psyykkiset tekijät.

Silmien kostutukseen käytetään erilaisia kostutusvalmisteita. Kostutustipat ovat vetisempiä ja silmägeelit ja voiteet viskoosimpia. Viskoosimpi kostutusvalmiste voi olla hieman tahraava ja aiheuttaa silmän pinnalla hetkellistä näön hämärtymistä. Vaikeammissa oireissa käytetään yleensä silmävoidetta ja/tai geeliä aamulla ja illalla ja kostutustippoja päivän mittaan tarpeen mukaan, jopa 10-15 minuutin välein. Jos tarve on yli 3-4 kertaa päivässä, tulee käyttää säilöntäaineettomia valmisteita. Jos silmät ovat hyvin kuivat, kostutustippojen käyttö ennen geeliä tai voidetta vähentää silmien kirvelyä ja ärsytystä.  Silmien suojaus vedolta esimerkiksi automatkoilla ja suojalasien käyttö auttavat myös oireiden hallinnassa.

Jos paikallishoitojen teho ei riitä, voi silmälääkäri tarvittaessa asettaa kokeeksi tulpat kyynelteihin. Jos tulppakoe auttaa oireisiin, voidaan kyyneltiet sulkea. Jos silmäoireet ovat vaikeat ja todetaan sarveiskalvon tulehdus, voi silmälääkäri aloittaa hoidoksi siklosporiini A – lääketipat tai metyyliprednisoloni – tipat lyhytaikaisesti.

Kuivan suun oireisiin auttaa happaman, voimakkaasti maustetun ja sokerisen ruoan sekä alkoholin ja tupakan välttäminen. Jos syljen eritystä on jäljellä, suositellaan riittävästä nesteytyksestä huolehtimista ja syljen eritystä stimuloivien aineiden käyttöä, kuten xylitolipurukumi, fluoripurukumi, -tabletit, pureskeltava ruoka (mm. porkkana). Jos oma syljen eritys on hyvin vähäistä, tulee käyttää syljen korvikkeita, kuten geeliä, suuvettä, suihkeita ja imeskelytabletteja. Suuta kannattaa huuhtoa esim. vedellä, keittosuolalla tai kamomillateellä. Vaikeissa oireissa voi suuta huuhtoa purskuttamalla myös rasvaisella maidolla tai kermalla, mutta kuitenkaan niitä ei tule käyttää säännöllisesti eikä niellä, niiden sisältämien tyydyttyneiden rasvahappojen takia. Hampaiden pesun jälkeen hyvin vaikeissa suun kuivuusoireissa voidaan suuhun ottaa lusikallinen parafiini- oliivi- tai muuta ruokaöljyä. Silloin öljyä voidaan levittää suun limakalvolle pumpulitikulla. Öljyn makua voidaan parantaa piparminttu-tipalla. Kuivan suun hoitovalmisteita kannattaa tiedustella apteekista. Kostutusvalmisteita saa ilman reseptiä ja niistä tulee etsiä itselle kulloinkin sopiva valmiste.

Kuivan suun yhteydessä säännölliset hammaslääkärikäynnit ovat tärkeitä, sillä alentunut syljen eritys altistaa hampaiden reikiintymiselle ja iensairauksille. Hampaita suojaavat myös fluorilisä, xylitoli ja klorheksidiini-valmisteet.

Suun ja silmien kuivuusoireisiin on olemassa myös tablettimuotoinen lääkevalmiste, pilokarpiini. Pilokarpiinitabletit ovat vahvuudeltaan 5 mg ja niitä otetaan neljä kertaa päivässä. Ne voivat helpottaa kuivuusoireita sekä lisätä jonkin verran rauhasten eritystä. Valmisteen käyttö Suomessa ei ole yleistä, koska lääke on suhteellisen kallis, sillä ei ole korvattavuutta, annostelu on tiheä ja lääkkeeseen voi liittyä sivuvaikutuksia, kuten hikoilua, punoitusta, päänsärkyä, lisääntynyttä virtsaamistarvetta, sydämen muljahtelua ja hengenahdistusta. Lääkettä ei voi käyttää mm. vaikeiden sydän-, keuhko- tai munuaissairauksien yhteydessä. Perinteisillä reumalääkkeillä ei ole todettu kuivuusoireisiin juurikaan tehoa.

Emättimen limakalvojen kuivumisen hoitoon käytetään liukastusvoiteita ja paikallista estrogeenihoitoa. Kuivan ihon hoitoon käytetään kosteuttavia voiteita.

Yleisoireiden ja sisäelinoireiden hoito

Sjögrenin syndrooman yleisoireiden hoito on yksilöllistä. Nivelkipuihin ja ohimeneviin nivelturvotuksiin käytetään tulehduskipulääkkeitä. Lieviä yleisoireita, kuten väsymystä, lievää lämpöilyä, kipuja ja lieviä purppura-iho-oireita sekä taipumusta toistuviin sylkirauhasten turvotuksiin voidaan hoitaa hydroksiklorokiinilla, jonka annos määräytyy painon perusteella. Tavallisin annos on 300 mg päivässä. Tämän rinnalla voidaan käyttää myös matala-annoksista glukokortikoidihoitoa, esimerkiksi prednisolon -valmistetta 5-7,5 mg päivässä kuuriluontoisesti. Näitä hoitoja voidaan toteuttaa myös perusterveydenhuollossa. Jos oireet pitkittyvät, vaikeutuvat tai veriarvoihin tulee muutoksia, terveyskeskuslääkäri tai työterveyslääkäri voi tarvittaessa tehdä lähetteen tai konsultaatiopyynnön reumalääkärille. Pitkittyviä niveltulehduksia voidaan hoitaa reumalääkärin toimesta tarvittaessa reumalääkkeillä, kuten metotreksaatilla, sulfasalatsiinilla tai leflunomidilla.

Valkosormisuusoireen hoidossa sormien ja varpaiden pitäminen lämpiminä on keskeistä, samoin tupakoinnin välttäminen, tarvittaessa käytetään verisuonia laajentavia lääkkeitä. Yleisimmin käytetty lääke on pitkävaikutteinen kalsiumsalpaaja.

Sjögrenin syndroomaan liittyvässä munuaisten happamoimiskyvyn häiriössä (renaalinen tubulaarinen asidoosi) käytetään hoitona natriumbikarbonaattia ja sen rinnalla kalium-korvaushoitoa, jos veren kaliumtaso on matala. Joskus matala-annoksinen glukokortikoidi saattaa auttaa. Jos potilaalla on munuaiskiviä tai lisääntynyttä kalsiumin eritystä virtsaan, voidaan hoitona käyttää tiatsididiureettia. Renaalisen tubulaarisen asidoosin hoidon arviointi tapahtuu yleensä nefrologin eli munuaislääkärin toimesta.

Nykysuosituksena on huolehtia myös riittävästä D-vitamiinin saannista. D-vitamiinin puute saattaa lisätä Sjögrenin syndroomassa neuropatian tai lymfooman riskiä.

Mikäli Sjögrenin syndroomaa sairastavalla on vaikeita sisäelinoireita, kuten keuhko- tai munuaisoireita, lihastulehdusta, vaikeita neurologisia oireita tai verisuonitulehduksia, hoito tapahtuu erikoissairaanhoidossa.  Hoitona käytetään glukokortikoideja suurilla annoksilla ja solunsalpaajia kuten atsatiopriiniä, metotreksaattia, mykofenolaattia tai siklosporiini A:ta. Solunsalpaajia käytetään glukokortikoidin rinnalla myös glukokortikoidiannoksen pienentämiseksi. Erityistilanteissa saatetaan käyttää B-solun estäjälääkkeitä eli rituksimabia tai belimumabia. Henkeä uhkaavissa tilanteissa voidaan käyttää myös syklofosfamidia ja plasmafereesia.

Ennuste

Sjögrenin syndrooman yleinen ennuste ei poikkea muusta väestöstä. Kuivuusoireet, väsymys ja kivut voivat joskus olla voimakkaita. Kuivuusoireet pyrkivät jonkin verran pahenemaan ajan myötä. Uusia oireita ja löydöksiä on kuvattu kehittyvän noin 20–60%:lle potilaista 10 – 20 vuoden seurantatutkimuksissa. Sjögrenin syndrooman taudinkulkua ei osata ennustaa, mutta aktiivista tautia ja elinoireita voivat ennakoida kohonnut lasko-taso, SSA- ja SSB- vasta-aineet, sekä nuorena alkanut ja jo aiemmin laaja-alainen, aktiivinen tauti. Väestötasolla on todettu, että Sjögrenin syndroomaa sairastavien lymfoomariski on hieman kohonnut. Kohonneeseen lymfooman riskiin voi viitata kohonnut lasko, ihon purppuramuutos ja tietyt laboratoriokokeissa todetut löydökset (esimerkiksi veren paraproteiini, kryoglobuliinin esiintyminen ja matalat komplementtitasot.)

Miten seurataan

Sjögrenin syndrooman diagnoosi varmistetaan useimmiten erikoissairaanhoidossa. Diagnoosin jälkeen potilaiden seuranta ja hoito tapahtuu pääsääntöisesti perusterveydenhuollossa, jossa suositellaan rauhallisessa tilanteessa vastaanottokäyntejä kerran vuodessa ja tarvittaessa tiheämmin. Jos taudissa on voimakkaat yleisoireet tai siihen liittyy veriarvojen perusteella selvä aktivaatio tai elinoireita, järjestetään hoito ja seuranta erikoissairaanhoidossa reumapoliklinikalla kunnes tilanne on rauhoittunut. Riippuen elinoireiden ilmenemismuodosta erikoissairaanhoidon tutkimukset ja hoito voidaan toteuttaa myös esimerkiksi keuhko-, ihotauti-, munuais- tai neurologian poliklinikalla.

Mihin potilaan tulee ottaa yhteyttä, jos ilmaantuu uusia oireita tai oireet pahenevat.

Jos aiemmat Sjögrenin syndroomaan liittyvät oireet pahenevat tai tulee uusia epäselviä oireita, tulee ottaa yhteyttä hoitavaan lääkäriin perusterveydenhuollossa. Lääkäri tutkii, pyytää verikokeita ja tarvittaessa röntgen-tutkimuksia, arvioi tilanteen sekä konsultoi tarvittaessa reumalääkäriä tai tekee lähetteen erikoissairaanhoitoon.

Vertaistuki

Vertaistukea voivat antaa muut Sjögrenin syndroomaa sairastavat ihmiset. (linkki yleiselle vertaistukisivustolle?)  Suomessa toimii valtakunnallinen vuonna 1996 perustettu Suomen Sjögrenin syndrooma-yhdistys ry. Yhdistyksen internet osoite on www.sjogreninsyndrooma.fi ja sähköpostiosoite on ssyhdist(at)kolumbus.fi. Yhdistys julkaisee neljä kertaa vuodessa "Kuivakukat"- jäsenlehteä. Yhdistys on Suomen Tule ry:n jäsenyhdistys ja kuuluu kansainväliseen Sjögren-yhdistysten verkostoon: International Sjögren's Network. Sjögrenin syndroomaa sairastaville järjestetään myös sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskursseja, joihin voi hakea tekemällä kuntoutushakemuksen KELA:aan ja pyytämällä siihen hoitavalta lääkäriltä liitteeksi B-lausunnon.

Perhesuunnittelu, raskaus, imetys

Sjögrenin syndroomassa, kuten muissakin systeemisissä reumasairauksissa, tulee raskaus ja sen aikainen lääkitys pyrkiä suunnittelemaan aina etukäteen. Rauhallisessa vaiheessa oleva Sjögrenin syndrooma ei sinänsä lisää raskauden aikaista komplikaatioiden riskiä.   Jos sairauteen on liittynyt elintulehduksia, niiden jälkitilat samoin kuin aktiivinen tauti raskaaksi tullessa ja jotkut lääkeaineet saattavat vaikuttaa raskauden kulkuun, sikiön kehitykseen tai synnytykseen. Monet lääkkeet erittyvät äidin maitoon ja myös imetyksen aikainen lääkitys on suunniteltava etukäteen. Sjögrenin syndrooman taudinkuva ja aktiivisuus pysyy raskausaikana yleensä ennallaan.

Sjögrenin syndroomassa esiintyvät SSA- ja SSB-vasta-aineet voivat hyvin harvoin aiheuttaa sikiölle sydämen eteis-kammio-katkoksen ja johtumishäiriön tai neonataali lupuksen eli vastasyntyneen ohimenevän punahukka-taudin. Jos äidillä on SSA- tai SSB-vasta-aineita, tulee raskauden aikana seurata sikiön kehitystä ultraäänitutkimuksella ja raskausviikolta 16-18 alkaen pulssiseurannalla kerran viikossa. Hydroksiklorokiini-lääke saattaa vähentää eteiskammiokatkoksen riskiä silloin kun äidillä esiintyy SSA- tai SSB-vasta-aineita.