Taustaa

Nivelreuma on koko elimistön pitkäaikainen tulehdustauti, jolle on tunnusomaista moninivelniveltulehdukset. Tauti ilmenee tavallisimmin noin 60 vuotiaalle naiselle. Suomessa juuri sairastuneista kaksi kolmasosaa on 65 vuotiaita. Uusien nivelreuma tapausten ilmaantuvuus vaihtelee eri maiden välillä ja 0.24–0.9 % väestöstä sairastaa nivelreumaa. Potilaan ennusteen ratkaisee viiveetön taudin toteaminen ja hoidon aloittaminen moniammatillisessa tiimissä reumalääkärin ohjauksessa.

Nivelreuman ennakko-oireet

Nivelreuman oireet voivat olla alkuvaiheessa hyvin epämääräisiä, kuten yleistä väsymystä, laihtumista, ja lämpöilyä. Vaikka niveltulehduksia ei vielä havaita, tai ne ovat vielä ohimeneviä, nivelreuman yleistulehdus on jo käynnistynyt elimistön immunologisena häiriönä. Näin voi tapahtua jopa vuosia ennen kuin varsinainen niveltulehdus ilmaantuu. Silloin merkkinä sairaudesta voidaan jo veressä todeta tautia ilmentäviä autovasta-aineita, kuten reumafaktoria (RF) ja vasta-aineita sitrulliinipeptidille (CCP-va). Jo tässä vaiheessa verenkuvassa saattaa esiintyä tulehdusanemiaa ja veren tulehdusarvot, CRP ja / tai Lasko voivat olla koholla. Aamuisin herätessä nivelet ovat jäykät, eikä ihminen saa esim. sormia nyrkkiin, jolloin hampaiden harjaus tai maitopurkin avaaminen voi olla vaikeaa. Koska kliiniset oireet voivat olla aluksi hyvin epämääräisiä, taudin tarkka luokittelu on vaikeaa. Vasta niveltulehduksen ilmannuttua taudin määritys onnistuu ja silloin voidaan antireumaattinen hoito aloittaa. Tällä hoidolla voidaan ehkäistä varsinaisen kroonisen nivelreuman puhkeamista.

Nivelreuman oireet ja löydökset

Nivelreuman luokittelussa käytetään apuna kansainvälisiä vuoden 2010 amerikkalaisia (ACR) ja eurooppalaisia (EULAR) luokittelukriteereitä.

Varsinainen niveltulehdus alkaa tyypillisesti symmetrisesti sormien ja varpaiden keskisuurista ja pienistä nivelistä. Kannattaa muistaa, että mikä nivel tahansa voi nivelreumassa tulehtua.

Niveloireet ovat voimakkaimmillaan aamulla ja ne usein laantuvat aamupäivällä parissa tunnissa. Kädet ovat aamulla kömpelöt, puristusvoimaa ei ole ja esim. maitopurkin avaaminen tai paidan nappien sulkeminen ja avaaminen ei onnistu. Tulehtunut nivel on joustavan pehmeä, lämmin ja arka paineltaessa. Tyypillisesti potilaalla on tulehdusta rystysnivelissä, sormien keskinivelissä, ranteissa ja varpaiden tyvinivelissä. Nivelturvotus estää sormien nyrkistyksen ja päkiäturvotuksen vuoksi kengän koko saattaa kasvaa. Silloin, kun nivelreuma on käynnistynyt ja ehtinyt jo kroonistua, sen aiheuttama niveltulehdus ei häviä ilman hoitoa.

Nivelreuman syyt

Sekä perinnöllisten että erilaisten ympäristötekijöiden on havaittu edistävän nivelreuman puhkeamista. Toistaiseksi ainoa varma eri reumasairauksien riskitekijä on tupakointi.

Kuinka nivelreumapotilas tutkitaan?

Potilaan tutkimisessa kokonaisvaltainen havainnoiva ja kliininen tutkimus ovat keskeisiä.

Potilaan alkuvaiheen kokonaisvaltaisessa tutkimuksessa muiden sairauksien kuten esim. syöpään liittyvien ns. paraneoplastisten reumaoioreiden selvittäminen ja niihin kohdentuva viiveetön hoito on keskeistä. Tutkimusta varten potilaan on hyvä riisuutua alusvaatteisilleen. Potilaan imusolmukealueet tunnustellaan, sydämen ja keuhkojen kuuntelu sekä verenpaineen mittaus ovat tärkeitä. Iho tarkastetaan, koska toisinaan iholta voidaan havaita reumaan liittyviä iho muutoksia, kuten esim. kämmenten punoitusta, jota kutsutaan nimeltä palmaari erythema. Piilevien tulehduspesäkkeiden toteaminen on oleellista. Hampaiden ja suun limakalvon tarkastelu on tärkeää. Hampaat on hoidettava ennen kuin antireumalääkehoitoa voidaan aloittaa. Jos potilaan sukuelimissä tai rinnoissa on esiintynyt oireita, myös ne alueet on lääkärin tarkistettava.

Tämän jälkeen potilaan nivelet käydään tarkoin läpi. Tarvittaessa reumalääkäri tekee ultraäänitutkimuksen, jolla voidaan alkavat ja lievät niveltulehdukset havainnoida. Niissä yksiköissä, joissa on käytössä sähköiset seurantalomakkeet, merkitään löydökset suoraan potilaan sairauskertomukseen. Näiden avulla laaditaan potilaan taudin kokonaisarvio, tavallisimmin DAS28 arvio, jota seuraamalla voidaan myöhemmin arvioida hoidon tehoa.

Laboratoriotutkimuksista

Nivelreumapotilaan verenkuvassa tulehdusarvot, kuten veren CRP- arvo ja Lasko, ovat usein koholla. Ns. tulehdusanemiaa myös tavataan. Silloin veren Hb taso on alhainen ilman raudanpuutetta. Maksan ja munuaisten toimintakokeet ovat tavallisesti normaalit, eikä virtsan seulontakokeessa esiinny poikkeavaa. Veren AFOS arvo voi olla koholla aktiivin niveltulehduksen yhteydessä.

Veren reumatekijät, perinteinen reumatekijä ns. RF ja vasta-aine sitrulliinipeptidille, CCP, määritetään silloin, kun potilaalla on todettu niveltulehduksia. Nivelreumassa kahdella kolmesta esiintyy veressä perinteistä reumatekijää, tai vasta-aineita sitrulliini peptidille. Ne viittaavat vahvasti nivelreumaan, mutta ne eivät ole edellytys nivelreumalle. Niveltulehduspotilaan voimakkaasti koholla oleva veren CCP- arvo kuitenkin ennustaa eroosioiden eli luusyöpymien kehittymistä.

Jos aikaisemmin esiintymättömän niveltulehduksen syy on tuntematon, kannattaa tehdä nivelnesteanalyysi. Nivelreumassa nivelneste on valkosolujen suurentuneen määrän takia yleensä jonkin verran sameaa ja sen viskositeetti on pienentynyt.

Nivelnesteestä määritetään solut ja kiteet sekä vahvasti sameasta nesteestä myös bakteerivärjäys ja -viljely. Jos valkosoluja on yli 2000 × 106/l, on nivelneste "tulehduksellista".

Kuvantamistutkimuksista

Lääkärin tekemän tutkimuksen tukena käytetään röntgen-, ultraääni- ja magneetti tutkimuksia, joilla voidaan määrittää niveltulehduksen astetta ja osoittaa siihen liittyvät pysyvät vauriot.
Nämä tutkimukset on hyvä tehdä siinä yksikössä, jossa moniammatillinen hoitokin toteutetaan.

Nivelreuman hoidon porrastus

Nivelreuman hoito tähtää elimistön tulehduksen sammuttamiseen, taudin remissioon. Tunnistamalla tauti varhain ja hoitamalla jo alusta alkaen tulehdus tehokkaasti pois, voidaan pysyvien muutoksien kehittymistä valtaosalla sairastuneista hidastaa tai jopa estää.

Nivelreumaa epäiltäessä potilas lähetetään viipymättä moniammatilliseen reumatologiseen arvioon. Koska taudin määrittely alkuvaiheessa voi olla vaikeaa ja sen hoito vaatii erityistä ammattitaitoa, sen tekee ja hoidon aloittaa ja siitä vastaa reumalääkäri tai reumaan perehtynyt lääkäri. Reuman lääkekorvauksia varten tarvitaan erikoislääkärin laatima SvB-lausunto.

Jo nivelreuman toteamisen jälkeen, potilaan oman perusterveydenhuollon lääkärin (PTH) on hyvä olla aktiivisti hoitotiimissä mukana.

Reumalääkitykseen liittyvät seuranta-/ turvakokeet otetaan ja tulkitaan PTH:ssa.

Erikoislääkärin vastaanottojen välillä oma PTH lääkäri antaa niveliin tarvittaessa kortikosteroidipistoksia.

Nivelreuman kokonaisvaltainen hoito

Varsinaisen nivelreuman hoidon lisäksi kokonaisvaltaiseen hoitoon kuuluu myös terveelliset elämätavat.

Tupakointi on hyvä lopettaa. Se heikentää reumalääkkeiden tehoa ja siten huonontaa hoitovastetta.

Hoidossa on keskeistä jo taudin alkuvaiheessa, että potilas sitoutuu vahvasti oman sairautensa pitkäaikaiseen hoitoon.

Reumalääkitys

Nivelreuman hoidon kulmakivi on elimistön puolustusvasteita lamaannuttava ns. immunosupressiivinen reumalääkitys, erityisesti metotreksaatti. Se on perinteisistä synteettisistä reumalääkkeistä yleisimmin käytetty. Monilääkehoito ns. REKO- yhdistelmähoito, johon kuuluu metotreksaatti, sulfasalatsiini, hydroksiklorokiini ja kortisoni, on osoittautunut tehokkaaksi.

Mikäli em. monilääkehoito ei tehoa noin 6 kk:ssa tai se ei sovi, aloitetaan ns. biologinen reumalääkitys tai jokin muu synteettinen ei biologinen uudemman sukupolven lääkehoito (ns JAK-estäjä) joko yksin tai yhdessä synteettisen reumalääkkeen kanssa.

Erityisesti hoidon alussa, mutta myös yksittäisten nivelten aktivaatiovaiheissa myöhemminkin, käytetään nivelten paikallisia kortisonipistoksia, koska ne tehostavat peruslääkkeen tehoa ja hidastavat siten niveltuhon etenemistä.

Muu lääkitys

Tulehduskipulääkitystä tarvitaan varsinkin hoidon alkuvaiheessa oireenmukaisena tukihoitona.

Vatsansuojalääkitystä tarvitaan silloin, kun tulehduskipulääkkeitä (NSAID) käytetään pitkään tai jos sisäinen kortisoniannos ylittää 10 mg/ pv annoksen (sovittu kliininen käytäntö). Jos potilaalla on jo aikaisemmin esiintynyt mahahaavaa, tulee NSAID- lääkehoitoon liittää vatsan limakalvoa suojaava lääkehoito jo heti hoidon alkuvaiheessa.

Riittävä (20 ug/vrk) D vitamiinin saanti on tärkeää, samoin kuin kalsiumin saanti. Jos ruokavaliossa on em. aineita vähäinen määrä, käytetään farmakologisia valmisteita.

Muu hoito

Nivelreumaan liittyy lisääntynyt sydän- ja verisuonisairauksien riski. Nämä sairaudet tulee kartoittaa ja hoitaa mahdollisimman hyvin. Näiden sairauksien hoidosta vastaa oma perusterveydenhuollon lääkäri.

Tupakointia ei suositella. Tupakointiin liittyy monenlaisia terveyteen liittyviä epäterveellisiä vaikutuksia. Sen on todettu mm. aiheuttavan syöpää, lisäävän sydän- ja verisuonisairauksien vaaraa. Se aiheuttaa nivelreumaa ja heikentää rautalääkkeiden tehoa.

Jos on kertynyt huomattava ylipaino, kannattaa pyrkiä maltilliseen painonpudotukseen.

Riittävä uni ja lepo ovat tärkeää.

Liikunta on suositeltavaa. Se parantaa yleisvointia ja parantaa nivelreuman hoitotasapainoa. Vain niissä tilanteissa, joissa tulehdus on voimakasta tai nivel on huomattavasti liikerajoitteinen ja kipeä, kyseisen nivelen kipua lisäävää rasitusta kannattaa vähentää.

Kylmähoitoja ja/ tai lämpöhoitoja voidaan käyttää omien tuntemusten mukaisesti.

Toisinaan naisilla kuukautisrytmiin kuuluva hormonien erittymisen ja siihen liittyvä elimistöön kohdentuvan vaikutuksen vaihtelu voi ylläpitää niveloireiden vaihtelua. Tarvittaessa voidaan käyttää hormonihoitoja elimistön omien hormonien vaihtelun tasoittamiseksi.

Kaikki elimistön tulehdukset pitää seuloa ja hoitaa huolellisesti. Hampaat tulee olla kunnossa.

Influenssarokotusta suositellaan kaikille reumaatikoille ja varsinkin iäkkäille. Monilääkehoitoa saaville tai biologisia lääkkeitä ja uudempia synteettisiä antireumaatteja käyttäville suositellaan myös erillistä keuhkokuumerokotusta. Myös perheenjäsenten influenssarokotus on suositeltavaa potilaan tartuntojen vähentämiseksi.

Yleistulehduksen johdosta iho usein kuivuu, sen riittävästä rasvauksesta kannattaa huolehtia.

Vaatetuksen kannattaa olla riittävän väljää, joustavan pehmeää, eikä se saa kiristää. Puuvillakuosi on usein miellyttävää iholla. Sukissa ei saa olla kovia ompeleita, jotka voivat rikkoa ihon. Vetoisissa olosuhteissa esim. lämmin kudottu shaali suojaa vedolta ja helpottaa kivun ja lihaskiristymien kehittymistä. Jalkineissa nilkkaa tukevat riittävän paksupohjaiset valmisteet ovat usein kipuja vähentäviä.

Kuntoutus

Moniammatilliseen hoitoon kuuluu yksilöllisesti suunniteltu kuntoutus. Itsenäinen fyysinen harjoittelu on tärkeä kuntoutusmuoto, jolla on paras vaikutus toimintakykyyn.
Kuntoutuksen tavoitteena on lääkkeellisen hoidon tavoin turvata ja edistää potilaan toiminta- ja työkykyä sekä hyvinvointia.
Lääkkeellinen hoito ja kuntoutus tukevat toisiaan: jos onnistunut hoito palauttaa toimintakyvyn, kuntoutustarve on vähäinen.
Aikaisemmin potilaat kävivät erilaissa kuntoutuslaitoksissa muutamien viikkojen laitoskuntoutushoidoissa. Nykyisellä lääkehoidolla ja aktiivilla kokonaishoidolla tarve tällaisiin kuntoutuksiin on vähentynyt.

Osana kuntoutusta on myös toimintaterapia, jossa opetellaan erityisesti niveliä suojaavia työskentelytapoja, joilla voidaan parantaa toimintakykyä.

Yksilöllisillä tukipohjallisilla helpotetaan jalkaterä- ja jalkapohjakipua, ehkäistään virheasentojen ja kovettumien muodostumista.

Ensimmäiset nivelten toimintakykyä ylläpitävät ja virheasentoja ehkäisevät apuvälineet ja tuet valmistetaan tai hankitaan reumatiimin ammattilaisten arvion jälkeen. Niiden ylläpidosta huolehtivat PTH- ammattilaiset.

Ammatillisen kuntoutuksen tarkoituksena on mahdollistaa vajaakuntoisen osallistuminen työelämään kehittämällä potilaan yksilöllisiä ammatillisia taitoja ja työoloja.

Raskaus, synnytys ja imetys

Nivelreuman aktiviteetti laantuu noin 75 %:lla odottavista äideistä. Osalla reuman tulehdusaktiviteetti raskauden aikana ei muutu ja osalla se taas lisääntyy huomattavasti synnytyksen jälkeen. Mahdollisimman hyvän raskaudenaikaisen äidin hoidon sekä sikiön hyvinvoinnin turvaamiseksi nivelreumapotilaan raskauden ajankohta kannattaa suunnitella yhdessä oman PTH lääkärin ja reumalääkärin kanssa. Osaa reumalääkkeistä ei suositella käytettäväksi raskauden ja imetyksen aikana. Toisinaan tarvitaan synnytystavan arviointia synnytyssairaalassa, mutta yleensä normaali alatie synnytys on mahdollinen.

Kuolleisuus

Nivelreuma lyhentää elinikää väestöön verrattuna. Tehokas varhain aloitettu moniammatillinen hoito, varsinkin metotreksaatin ja biologisten lääkkeiden käyttö, pienentää kuolleisuutta.

Aikaisemmin on todettu, että väestötutkimuksissa yli puolet nivelreumaan liittyvistä ennenaikaisista kuolemista on aiheutunut sydän- ja verisuonisairauksista. Tämän vuosituhannen aikana Suomessa sairastuneilla nivelreumapotilailla ei enää todettu ylikuolleisuutta. Tämä liittynee hyvään kokonaisvaltaiseen hoitoon, jossa antireumaattisen hoidon lisäksi on muutkin liitännäissairaudet huomioitu ja hoidettu.

Nivelreuman hoidon jatkuvuus

Hoidosta vastaavan lääkärin vastaanotolla on hyvä käydä vuosittain. Täytä ennen vastaanotolle menoa sovitut aktiviteettikaavakkeet.

Reumalääkkeiden käyttöä jatketaan usein vuosia tai vuosikymmeniä, koska nivelreumapotilaista vain 10–15 % pääsee pitkäaikaiseen lääkkeettömään remissioon.

Jos reuma on ollut vuosia oireeton, reumalääkitystä voidaan vähitellen keventää. Lääkityksen muutokset sovitaan aina yhdessä hoitavan lääkärin kanssa. Ensimmäisenä monilääkehoidosta tavallisesti vähennetään pois sisäinen kortisoni.

Raskaus ja imetys ovat poikkeustilanteita ja niiden aikaisesta lääkityksestä tulee aina neuvotella oman lääkärin kanssa.

Jos huomaat, että tauti aktivoituu, ota yhteyttä omaan lääkäriin ja valmistaudu lääkityksen tehostamiseen. Myös tällöin pyritään viiveettömään tulehduksen sammuttamiseen.

Tulehtunut nivel on aamujäykkä, liikearka ja käsien puristusvoima heikkenee. Nivelreuman ilmaannuttua nivelten aamujäykkyys kestää sitä kauemmin, mitä voimakkaampi tulehdus nivelessä on.
Jos lääkäri ei ole todennut Sinulla nivelen tulehdusta, ei Sinulla ole aktiivia nivelreumaa.

Veren reumatestit (RF ja CCP-vasta-aineet) määritetään vain silloin, kun sinulla on todettu niveltulehdus.