Reuma­lääkkeet hammas­toimen­piteiden yhteydessä

Reumapotilaiden suun krooniset infektiofokukset tulee pyrkiä hoitamaan viipymättä ennen immunosuppressiivisen hoidon aloittamista.

Tulostettava ohje:

Tulehduksellisia reumasairauksia sairastavien tulee päästä säännöllisesti hammaslääkärin tarkastuksiin ja hoitoon.

Infektioriskin arvioiminen reumapotilaalla

Hammaslääkäri arvioi potilaan infektioriskin yksilöllisesti ja määrittelee sen mukaan mikrobilääkeprofylaksin tarpeen. Reumalääkkeet tauotetaan tarvittaessa tämän ohjeistuksen mukaisesti ja komplisoituneissa tapauksissa reumatologia konsultoiden. Infektioriskiä lisäävät potilaskohtaiset tekijät, kuten ikä, muut sairaudet ja lääkitykset, sekä toimenpidekohtaiset tekijät, kuten infektoitunut toimenpidealue ja toimenpiteen laajuus/vaativuus. Tässä suosituksessa infektioriski on pyritty määrittelemään Käypä hoito -suositusta mukaillen ja siihen viitaten.1

  • Reumalääkitykseen liittyvän potilaskohtaisen infektioriskin arvioiminen – ks. Taulukko 1
  • Muihin sairauksiin/lääkityksiin liittyvän potilaskohtaisen infektioriskin arvioiminen – ks. Käypä hoito -suosituksen taulukko 2.
  • Toimenpidekohtaisen infektioriskin arvioiminen – ks. Käypä hoito –suositus, taulukko 3 ja erikoisalakohtaiset suositukset

1 Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonian asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017 (viitattu 01.09.2019). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Reumalääkkeiden tauottamisen periaatteet

Mikäli hammaslääkäri arvioi infektioriskin niin merkittäväksi, että mikrobilääkeprofylaksi on toimenpiteen yhteydessä tarpeen, tulee myös biologisen lääkkeen tauottamista harkita lievästi suurentuneen infektioriskin potilailla (Taulukko 1). Keskisuuren ja suuren infektioriskin potilailla lääkitys tulee tällöin aina tauottaa.

Perinteisten reumalääkkeiden ja solunsalpaajien tauottaminen toimenpiteiden yhteydessä ei yleensä ole tarpeen (Taulukot 2-3). Pitkäaikaista glukokortikoidihoitoa (Lodotra, Medrol, Prednisolon, Prednison, Solomet) ei tule tauottaa. On kuitenkin syytä huomioida antibioottiprofylaksin tarvetta harkittaessa, että suuriannoksinen glukokortikoidihoito lisää infektioriskiä merkittävästi (Taulukko 1).

Tarpeettomia taukoja vältetään erityisesti TNF-salpaajien (Taulukko 4) käyttäjillä, sillä tauot voivat johtaa lääkkeen tehon menettämiseen.Jos on kyseessä akuutin hammasperäisen infektion hoito, joka vaatii kirurgisen tai hammaslääketieteellisen hoidon lisäksi antibioottihoitoa (ks. Käypä hoito suositus), tauotetaan solunsalpaajat ja biologiset lääkkeet infektion ajaksi (Taulukot 3 ja 4).

Lastenreumaa sairastavan potilaan hammashoidossa huomioitavaa

Lastenreumaa sairastavien lasten suun perushoito, kuten tarkastukset, ehkäisevä suun terveydenhoito ja paikkaushoito järjestetään terveyskeskuksessa. Lastenreumaa sairastavien tulee päästä säännöllisesti hammaslääkärin tarkastuksiin sekä oikojahammaslääkärin arvioon lastenreumaan usein liittyvän leukaniveltulehduksen vuoksi purennan tarkistamista varten. , Hammaslääkärin vastaanottoLasten hammastoimenpiteissä infektioriski on yleensä pieni ja yleensä reumalääkkeiden tauotusta tai antibioottiprofylaksia ei tarvita. Poikkeuksen muodostavat potilaat, joilla on käytössä suuriannoksinen glukokortikoidi (Prednisolon >0,5mg/kg/vrk). Tarvittavan lääketauon pituus voidaan määrittää oheisten lääke-/ja toimenpideohjeiden perusteella.Hammasperäisten infektioiden aikana lastenreumaan käytettävä lääkitys tauotetaan samalla tapaa kuin aikuisilla.

Taulukko 1. Potilaskohtaisen infektioriskin arvioiminen reumapotilaalla.

Ei suurentutta infektioriskiä Suurentuneen infektioriskin potilaat Keskisuuren infektioriskin potilaat Suuren infektioriskin potilaat*
Yksi tai useampi perinteinen reumalääke ja/tai solunsalpaaja Biologinen lääke tai JAK-estäjä +/- perinteiset reumalääkkeet / solunsalpaajat Biologinen lääke tai JAK-estäjä +/- perinteiset reumalääkkeet / solunsalpaajat Voimakas immunosupressio: esim. vaskuliitin induktiohoito
Ei muita riskitekijöitä Nuoret, muutoin terveet, ei muita riskitekijöitä Riskiä lisääviä perussairauksia
Prednisolon <10 mg/vrk Prednisolon <20 mg/vrk Prednisolon >=20 mg/vrk Prednisolon >=1 mg/kg/vrk
Lapset:Ei prednisolonia Lapset: Prednisolon <0,5mg/kg/vrk Lapset: Prednisolon >=0,5mg/kg/vrk Lapset: Prednisolon >=1 mg/kg/vrk

* toimenpiteet ESH:ssa hoitavaa reumatologia konsultoiden)

>= suurempi tai yhtäsuuri kuin

Perinteinen tai biologinen reumalääkitys lisää harvoin infektioriskiä merkittävästi verrattuna suuriin glukokortikoidiannoksiin. Biologisen lääkkeen tai JAK-estäjän ja glukokortikoidin vaikutus on additiivinen; infektioriski on keskisuuri, jos biologista lääkettä käyttävän Prednisolon-annos on > 10 mg/vrk.

Taulukko 2. Perinteiset, ei-immunosuppressiiviset reumalääkkeet ja apremilasti

Vaikuttava aineKauppanimet
HYDROKSIKLOROKIINI Oxiklorin
KLOROKIINI Resochin
SULFASALATSIINI Salazopyrin
APREMILASTIOtezla (uusi pienimolekyylinen lääke)

Taulukko 3. Solunsalpaajat eli immunosuppressiiviset perinteiset reumalääkkeet

Vaikuttava aine Kauppanimet
METOTREKSAATTIEbetrex, Injexate, Metoject, Methotrexate, Trexan
LEFLUNOMIDIArava, Leflunomide
ATSATIOPRIINI Imurel
MYKOFENOLAATTI Cellcept, Mycophenolate mofetil, Myfenax, Myfortic
SIKLOSPORIINISandimmun, Ciqorin

Lääkitys tauotetaan kuumeisen ja/tai antibioottihoitoa vaativan infektion ajaksi.

Taulukko 4. Biologiset lääkkeet ja JAK-estäjät.

Vaikuttava aine Kauppanimet Edeltävä tauko
ABATASEPTI Orencia1 viikko (sc)
ABATASEPTIOrencia4 viikkoa (iv)
ADALIMUMABI *Amgevita, Humira, Hulio, Hyrimoz2 viikkoa
ANAKINRAKineret1 päivä
BARISITINIBI Olumiant1 viikko
BELIMUMABI Benlysta4 viikkoa
ETANERSEPTIEnbrel, Erelzi1 viikko
GOLIMUMABI *Simponi4 viikkoa
IKSEKITSUMABI Talz4 viikkoa
INFLIKSIMABI *Inflectra, Remicade, Remsima, Zessly4-8 viikkoa
RITUKSIMABI Mabthera, Ritemvia4-6 kuukautta
SARILUMAMBIKevzara2 viikkoa
SEKUKINUMABI Cosentyxâ4 viikkoa
SERTOLISTSUMABI *Cimzia2 viikkoa
TOFASITINIBIXeljanz1 viikko
TOSILITSUMABIRoActemra1 viikko (sc)
TOSILITSUMABIRoActemra4 viikkoa (iv)
USTEKINUMABIStelara4 viikkoa

* TNF-salpaajat, tarpeettomia taukoja vältetään, jottei lääkkeen tehoa menetetä. Mikäli lääketauko katsotaan tarpeelliseksi toimenpide, pyritään ajoittamaan lääkkeenantoajankohtaan (lääkettä ei anneta). Mikäli viitteitä välittömästä postoperatiivisesta infektiosta ei o​le, lääkitys voidaan aloittaa uudelleen 1-2 viikon kuluttua toimenpiteestä.

Biologiset lääkkeet ja JAK-estäjät ovat immunosuppressiivisia. Lääkitys tauotetaan kuumeisen ja/tai antibioottihoitoa vaativan infektion ajaksi.

Työryhmä:

PJ Johanna Kärki, LL, Lastenreumatologi, Kanta-Hämeen keskussairaala

Maiju Hietanen, LL, Lastenreumatologi, Päijät-Hämeen keskussairaala

Tanja Ketola-Kinnula, Suu- ja leukakirurgian EHL, LL Suunterveyden ylilääkäri, Terveystalo

Laura Kuusalo, LT, Reumatologian ja sisätautien erikoislääkäri, kliininen opettaja, Turun yliopisto ja TYKS Reumatologian ja kliinisen immunologian keskus

Heidi Mäkinen, LT, Reumatologian ja sisätautien erikoislääkäri, TAYS Reumakeskus

Mataleena Parikka, Dosentti, suun mikrobiologiaan erikoistuva hammaslääkäri, Tampereen yliopisto ja TAYS

 

Päivitetty  7.5.2020