Igångsättning av förlossningen

I hela världen sätts cirka 20–30 procent av förlossningarna igång. Andelen igångsatts förlossningar har ökat i Finland under de senaste 20 åren. Ungefär var femte förlossning igångsätts av orsaker som beror på mamman eller barnet, när riskerna som en fortsatt graviditet innebär är större än riskerna med att sätta igång förlossningen.

Den exakta mekanismen bakom förlossningens start är fortfarande okänd. Det handlar om en komplicerad biokemisk process med många faktorer, som leder till att livmoderhalsen mognar (mjuknar och öppnar sig) och förlossningen startar.

De vanligaste orsakerna till igångsättning av förlossningen är att graviditeten har gått över tiden (är överburen) och att fostervattnet har gått utan att de spontana sammandragningarna har börjat. Dessa tillsammans orsakar cirka 50-60 procent av alla igångsättningar. Igångsättning av förlossningen av andra än medicinska orsaker rekommenderas inte före graviditetsvecka 40. Förlossning kan ibland sättas igång av psykosociala eller logistisk skäl, så som lång väg till förlossningssjukhuset, tvingande familjesituation, mammans förlossningsrädsla eller utmattning. Faktorer som hindrar en igångsättning är i stort de samma som gör att en vaginal förlossning är omöjlig.

Igångsättningen av förlossningen bedöms alltid individuellt med hänsyn till hur mamman och fostret mår, hur långt gången graviditeten är, riskfaktorer och livmoderhalsens mognad. Innan beslut om igångsättning fattas, ska föderskan få veta varför förlossningen sätts igång, vilka alternativen till igångsättning är och vilka risker igångsättningen innebär. Innan igångsättningen börjar, går man igenom alla dessa aspekter för varje föderska och det förlossningssätt väljs som är lämpligast och mest riskfritt i den aktuella situationen.

play video

Video - Igångsättning av förlossningen

Metoder för igångsättning av förlossning

Metoden som används för igångsättningen beror på livmoderhalsens mognad, som bedöms med hjälp av en inre undersökning. Livmoderhalsen är den del av förlossningskanalen som sitter mellan själva livmodern och slidan, och den öppnar sig under förlossningen. Om livmoderhalsen är väldigt omogen, talar man om mognande av livmoderhalsen och inte om igångsättning av förlossningen.

​

Mekanisk så kallad ballongmetod

Vid ballongmetoden förs en kateter med en ballong i ändan in i slidan och livmoderhalsen i samband med en inre undersökning av livmodermunnen. Ballongen fylls med vätska (koksaltlösning). Ballongen placeras i livmodern mellan fosterhinnan och livmoderväggen för att mogna livmoderhalsen lokalt. När förlossningen igångsätts börjar livmoderhalsen förkortas och dra ihop sig på grund av det mekaniska trycket och biokemiska reaktioner. Sammandragningarna börjar spontant hos cirka 10 procent när ballongen är på plats.

När ballongen förs in kan det förekomma lite blödning. Det borde inte göra ont när ballongen sätts på plats, men efter ingreppet kan man känna en lätt stramande känsla i underlivet. När ballongen är på plats kan man röra sig fritt. Metoden har konstaterats vara ett ofarligt sätt att sätta igång förlossningen.

Innan ballongen förs in, ibland vid behov också efter ingreppet, kontrolleras att fostret mår bra genom att registrera dess hjärtljud i cirka 20–30 minuter. Om mamman inte har några graviditetskomplikationer som kräver speciell uppföljning på sjukhus, kan hon åka hem efter att ballongen har satts in.

Ballongen kommer vanligen spontant ut inom ett dygn, ibland redan inom några timmar, när livmoderhalsen har öppnat sig 3–4 cm. Därefter stimuleras förlossningen ytterligare genom att punktera fosterhinnorna. Fostervattenavgången förbättrar värkarbetet och för förlossningen framåt. Ingreppet är smärtfritt och skadar varken fostret eller mamman.

Om sammandragningarna inte har satt igång inom ett dygn och ballongen inte har kommit ut, bedöms livmoderhalsens mognad och behovet av fortsatta åtgärder på nytt. Det är individuellt hur förlossningen startar och varje igångsättning planeras separat.

Igångsättning med läkemedel

Misoprostol (prostaglandin) ges genom munnen eller slidan för att sätta igång förlossningen. En misoprostoltablett tas vanligen med 3–4 timmars mellanrum dagtid. Det har forskats mycket i båda doseringssätten och de har konstaterats vara ofarliga, så de används allmänt vid förlossningar. Misoprostol kan också absorberas i en liten tampong och doseras med den genom slidan.

Läkemedlet orsakar oftast lätt molande värk i underlivet, liknande mensvärk, och sammandragningar av livmodern. Fostrets tillstånd kontrolleras under mogningen med hjälp av hjärtljudsregistrering (CTG) före och efter att läkemedlet getts. Vid igångsättning med läkemedel kan mamman vanligen inte längre åka hem innan barnet föds. Hur länge igångsättningen av förlossningen tar beror på livmoderhalsens mognad. Om livmoderhalsen är väldigt omogen, kan det ibland ta flera dagar, vilket kräver tålamod av mamman.

Punktering av fosterhinnorna

Förlossningen kan sättas igång genom att punktera fosterhinnorna, om livmoderhalsen är tillräckligt mogen. Den är då mjuk, har dragit sig tillbaka och är en aning öppen (2–3 cm). Ingreppet går ut på att man i samband med en inre undersökning tar hål på fosterhinnorna, så att fostervattnet kan rinna ut. Punktering av fosterhinnorna förbättrar värkarbetet och för förlossningen framåt. Punkteringen är smärtfri och skadar varken fostret eller mamman. När fostervattnet har gått, placeras en liten elektrod på fostrets huvud via vilken det går att följa upp barnets tillstånd.

Om värkarbetet inte kommer igång spontant inom upp till 12 timmar efter punkteringen, inleds intravenös behandling med hormonet oxytocin. Oxytocinet stimulerar och förstärker värkarna. Oxytocin ges också för att sätta igång förlossningen exempelvis om det har gått över 24 timmar från fostervattenavgången och sammandragningarna inte har startat naturligt fastän livmodermunnen är mogen.

Smärtlindring vid igångsättning av förlossningen

Förlossning som har satts igång är inte mer smärtsam än en ”naturlig” förlossning. Men smärta är en mycket individuell upplevelse och det går inte att jämföra smärtan mellan olika föderskor eller förlossningar. För att lindra egentliga förlossningssmärtor efter igångsättningen används samma metoder som vid andra förlossningar.

Risker vid igångsättning

Oavsett vilken metod som används, innebär igångsättning av förlossning en risk för misslyckad igångsättning och utdragen förlossning, som slutligen leder till kejsarsnitt. Risken är hög, så mycket som 30–40 procent, i synnerhet hos förstföderskor. Vid HUCS var risken för jourkejsarsnitt bland igångsatta fullgångna förstföderskor 39 procent åren 2012–2013, medan risken samma period var cirka 10 procent bland förstföderskor med spontan förlossning. Bland omföderskor ledde igångsatt förlossning till kejsarsnitt i bara 3,8 procent av fallen.

Livmoderhalsens mognad är den viktigaste aspekten för en lyckad igångsättning av förlossningen. Det som också påverkar risken för kejsarsnitt är föderskans ålder, övervikt, fostrets storlek, tidigt behov av epiduralbedövning och behov av hormonet oxytocin för att sätta igång sammandragningarna. Överviktiga (BMI ≥30) kvinnor har större risk för kejsarsnitt, infektioner och intensivvård av den nyfödda.

Igångsättning av förlossning efter tidigare kejsarsnitt

Tidigare kejsarsnitt innebär en ökad risk för livmoderruptur (bristning i livmodern), jourkejsarsnitt och blödning efter förlossningen vid igångsättning av förlossningen. Den mekaniska så kallade ballongmetoden har visat sig vara det säkraste alternativet för att sätta igång förlossningen efter tidigare kejsarsnitt. Jämfört med förlossning som startar spontant är risken för att livmodermuskeln brister ändå högst 2 procent vid igångsättning med läkemedel. Livmoderruptur (bristning) förekommer hos 0,5–1 procent av föderskor som tidigare genomgått kejsarsnitt. Ruptur medför risk för massiv blödning hos föderskan och syrebrist hos fostret. Den viktigaste faktorn för en lyckad vaginal förlossning och låg risk för livmoderbristning är en tidigare vaginal förlossning.