Synnytyksistä n. 20-30% käynnistetään meillä Suomessa, kuten myös muualla maailmassa. Käynnistettyjen synnytysten osuus on lisääntynyt 20 vuoden aikana. Noin joka viides synnytys käynnistetään äidistä tai lapsesta johtuvista syistä, kun riskit raskauden jatkamiseen ovat suuremmat kuin synnytyksen käynnistämiseen liittyvät riskit.
Synnytyksen käynnistymisen tarkkaa mekanismia ei edelleenkään tunneta. Taustalla on monimutkainen ja monitekijäinen biokemiallinen prosessi, mikä johtaa kohdunkaulan kypsymiseen ja synnytyksen käynnistymiseen.
Yleisimmät käynnistyksen syyt ovat yliaikainen raskaus ja lapsivedenmeno ilman spontaanin supistustoiminnan alkamista. Nämä yhdessä ovat noin 50-60 prosenttia kaikista käynnistyksistä. Synnytyksen käynnistystä muista kuin lääketieteellisistä syistä ei suositella ennen 40. raskausviikkoa. Synnytys voidaan joskus käynnistää psykososiaalisista tai logistisista syistä, kuten pitkä matka synnytyssairaalaan, pakottava perhetilanne, äidin synnytyspelko tai uupumus. Käynnistyksen vasta-aiheet ovat pitkälti samoja, kuin alatiesynnytyksen esteet yleensä.
Synnytyksen käynnistys arvioidaan aina yksilöllisesti huomioiden äidin ja sikiön vointi, raskauden kesto, riskitekijät ja kohdunkaulan kypsyys. Ennen käynnistyspäätöstä synnyttäjän tulee tietää miksi synnytys käynnistetään, mitkä ovat käynnistyksen vaihtoehdot ja käynnistykseen liittyvistä riskeistä. Ennen käynnistyksen aloitusta nämä asiat käydään jokaisen synnyttäjän kohdalla läpi ja käynnistysmenetelmäksi valitaan kuhunkin tilanteeseen sopiva ja riskittömin vaihtoehto.
Synnytyksen käynnistämisen aiheita
- Yliaikainen raskaus
- Lapsivedenmeno täysiaikaisessa raskaudessa ilman supistuksia 24 h kuluessa
- Pre-eklampsia
- Raskauden aikainen verenpaine
- Sikiön kasvuhidastuma
- Äidin vakava perussairaus
- Veriryhmäimmunisaatio
- Ennenaikainen lapsivedenmeno (ennen 34 raskausviikkoa)
- Sikiön kohdunsisäinen kuolema
- Sikiökalvojen ja lapsiveden tulehdus
- Lapsiveden vähyys
- Epäily sikiön voinnin huononemisesta
- Hepatogestoosi
- Huomattava, mutta vakaa synnytystä edeltävä verenvuoto
- Kaksosraskaus ≥ 38-40 raskausviikkoa
- 1 tyypin diabetes
- Raskausdiabetes
- Psykososiaaliset syyt (synnytyspelko, uupumus, pakottavat perhetilanteet)
- Logistiset syyt (pitkä matka synnytyssairaalaan, aiempi nopea synnytys)
play video
|
Video - Synnytyksen käynnistys
Joskus synnytys joudutaan käynnistämään jo ennen luonnollista käynnistymistä joko äidistä tai lapsesta johtuvista syistä. |
Synnytyksen käynnistysmenetelmät
Käynnistämistapa riippuu kohdunkaulakanavan kypsyydestä, joka arvioidaan sisätutkimuksessa. Kohdunkaula on kohdun runko-osan ja emättimen välissä oleva synnytyskanavan osa, joka aukeaa synnytyksen aikana. Hyvin epäkypsässä tilanteessa puhutaankin kohdunkaulakanavan kypsyttämisestä eikä synnytyksen käynnistämisestä.
Mekaaninen niin sanottu balonki-menetelmä
Balonki-menetelmässä kohdunkaulakanavan läpi asetetaan emättimen kautta tehtävän kohdunsuun sisätutkimuksen yhteydessä katetri, jonka päässä oleva balonki täytetään nesteellä (keittosuolaliuos). Balonki asetetaan kohdun sisään lapsivesikalvojen ja kohdun seinämän väliin kypsyttämään kohdunkaulakanavaa paikallisesti. Käynnistyksen aikana kohdunkaulakanava alkaa lyhentyä ja avautua mekaanisen paineen sekä biokemiallisten reaktioiden vaikutuksesta. Supistustoiminta alkaa noin 10%:lle spontaanisti balongin paikallaan ollessa.
Balongin laiton yhteydessä voi esiintyä pientä veristä vuotoa. Balongin asetus ei tulisi olla kivuliasta, mutta asetuksen jälkeen voi esiintyä pientä kiristävää alavatsatuntemusta. Balongin asetuksen jälkeen voi liikkua vapaasti. Menetelmä on todettu turvalliseksi synnytyksen käynnistämisessä.
Balongin asetusta edeltävästi, joskus tarvittessa myös jälkeen, varmistetaan sikiön hyvä vointi rekisteröimällä sikiön sykekäyrää noin 20-30 min. Jos potilaalla ei havaita mitään sellaista raskauskomplikaatiota, joka edellyttäisi erityisseurantaa sairaalassa, potilas voi kotiutua balongin asetuksen jälkeen.
Balonki poistuu yleensä vuorokauden sisällä, joskus jo muutamassa tunnissa, spontaanisti ja kohdunkaulakanava on avautunut 3-4cm. Tämän jälkeen synnytystä vauhditetaan puhkaisemalla sikiökalvot. Lapsivedenmeno parantaa supistuksia ja edistää synnytystä. Toimenpide on kivuton eikä vahingoita sikiötä tai äitiä.
Mikäli supistustoiminta ei ole vuorokauden kuluttua alkanut, eikä balonki ole tullut pois, kohdunkaulakanavan tilanne ja tarve jatkotoimenpiteisiin arvioidaan uudelleen. Synnytyksen käynnistyminen on yksilöllistä ja jokainen käynnistys suunnitellaan erikseen.
Lääkkeellinen käynnistys
Lääkkeellinen käynnistys toteutetaan joko suun kautta tai emättimeen annosteltavalla prostaglandiinilla eli misoprostolilla. Misoprostoli-tabletti annostellaan tavallisesti 3-4 tunnin välein päiväsaikaan. Molempia annostelureittejä on tutkittu runsaasti, ne ovat todettu turvallisiksi ja ne ovat laajalti käytössä synnytysten hoidossa. Nykyisin misoprostoli lääke voidaan antaa myös emättimen kautta pieneen tampooniin imeytetyn annostelun kautta.
Lääke aiheuttaa useimmiten pientä alavatsajomottelua, kuukautistyyppistä kipuilua ja kohdun supistelua. Sikiön hyvinvointi varmistetaan kypsytyksen aikana ottamalla sikiön sydänääni- (KTG) käyrää ennen ja jälkeen lääkkeen annon. Lääkkeellisen käynnistyksen yhteydessä yleensä ei enää voi kotiutua ennen vauvan syntymää. Kohdunkaulakanavan kypsyydestä riippuu myös synnytyksen käynnistymisen kesto. Kun kohdunkaulakanava on hyvin epäkypsä, kypsyttäminen voi kestää joskus useitakin päiviä, mikä vaatii äidiltä kärsivällisyyttä.
Sikiökalvojen puhkaisu
Synnytys voidaan käynnistää kalvojen puhkaisulla, kun kohdunkaula on riittävän kypsä. Tällöin se on pehmeä, hävinnyt ja jo jonkin verran avautunut (2-3 cm). Toimenpiteessä tehdään reikä sikiökalvoihin sisätutkimuksessa, jolloin lapsivesi pääsee valumaan ulos. Kalvojen puhkaisu parantaa supistuksia ja edistää synnytystä. Puhkaisu on kivuton eikä vahingoita lasta eikä äitiä. Lapsiveden mentyä lapsen päähän asetetaan pieni elektrodi, jonka kautta voidaan seurata sikiön vointia.
Mikäli supistus toiminta ei spontaanisti käynnisty muutaman tunnin- 12 tunnin sisällä kalvojen puhkaisusta aloitetaan suonensisäisesti oksitosiinihormoni. Oksitosiinia käytetään supistuksien aikaansaamiseksi ja niiden voimistamiseksi. Oksitosiinia annetaan myös synnytyksen käynnistämiseksi, esimerkiksi tilanteissa, jolloin spontaanista lapsivedenmenosta on kulunut jo pidemmän aikaa (yli 24 h) eivätkä omat supistukset ole alkaneet ja kohdunsuu on kypsä.
Kivunlievitys synnytyksen käynnistyksen yhteydessä
Käynnistämisen jälkeen tapahtuva synnytys ei ole "luonnollista synnytystä" kivuliaampi. Kipu on kuitenkin hyvin yksilöllinen tuntemus eikä kipua eri synnyttäjien tai synnytysten välillä voida vertailla. Varsinaisen synnytyskivun lievittämiseen käynnistymisen jälkeen käytetään samoja menetelmiä kuin muutenkin synnytysten hoidossa.
Käynnistämiseen liittyvät riskit
Synnytyksen käynnistykseen liittyy menetelmästä riippumatta riski epäonnistuneeseen käynnistykseen, pitkittyneeseen synnytykseen, jolloin päädytään keisarileikkaukseen. Riski on korkea, jopa 30-40 prosenttia, erityisesti ensisynnyttäjillä. HYKS:ssa vuosina 2012- 2013 kaikilla käynnistetyillä täysiaikaisilla ensisynnyttäjillä päivystyskeisarileikkauksen riski oli 39 prosenttia, kun taas spontaanisti käynnistyneillä ensisynnyttäjillä se oli noin 10 prosenttia. Vastaavasti uudelleensynnyttäjistä vain 3,8 prosenttia päätyi keisarileikkaukseen, jos synnytys oli käynnistetty.
Kohdunkaulan kypsyys on tärkein synnytyksen käynnistymisen onnistumiseen vaikuttava tekijä. Lisäksi synnyttäjän ikä, ylipaino, sikiön koko, aikainen epiduraalipuudutuksen tarve ja supistuksia aikaan saavan oksitosiinihormonin tarve supistusten aloittamiseksi yhdistyvät keisarileikkausriskiin. Ylipainoisilla (BMI ≥30) naisilla on myös enemmän keisarileikkauksia, infektioita ja vastasyntyneiden tehohoitojaksoja.
Synnytyksen käynnistys aiemman keisarileikkauksen jälkeen
Synnytyksen käynnistyksen tiedetään lisäävän kohturuptuuran eli kohdunrepeämisen, päivystyskeisarileikkauksen ja synnytyksen jälkeisen verenvuodon riskiä, mikäli taustalla on aiempi keisarileikkaus. Mekaanisen ns. balonki-menetelmän on osoitettu olevan turvallisin vaihtoehto synnytyksen käynnistyksessä keisarileikkauksen jälkeen. Spontaanisti käynnistyneeseen synnytykseen verrattuna kohtulihaksen repeämisen riski on korkeintaan 2 prosenttia lääkkeellisen käynnistyksen yhteydessä. Kohtulihaksen repeämisen esiintyvyys aiemmin keisarileikatuilla naisilla on 0,5 - 1 prosenttia. Se altistaa synnyttäjän massiiviselle verenvuodolle ja sikiön hapenpuutteelle. Tärkein onnistunutta alatiesynnytystä ja vähäistä kohtulihaksen repeämisen riskiä ennustava tekijä on aiempi alatiesynnytys.