Lääkkeiden korvattavuus (KELA)

Useimmista lääkärin tai hammaslääkärin sairauden hoitoon määräämistä avohoidon lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista ja perusvoiteista voi saada sairausvakuutuskorvausta.

Edellytyksenä on, että sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva Lääkkeiden hintalautakunta Hila on hyväksynyt lääkkeen tukkuhinnan, korvattavuuden ja lääkkeen tarkoituksen sairauden hoitoon. Sairaalassa ja hoitolaitoksessa annettu lääkehoito sisältyy hoitopäivämaksuun eikä kuulu korvauksen piiriin.

Korvauksen määrä (matalampi peruskorvaus tai sitä korkeampi erityiskorvaus) riippuu lääkkeestä ja osin myös sairaudesta jonka hoitoon lääkettä käytetään. Korvauksen saa kerrallaan yleensä kolmen kuukauden hoidosta. Eräistä hyvin kalliista lääkkeistä korvataan vain yhden kuukauden tarve kerrallaan.

Myös tietyistä sairaanhoitajan määräämistä lääkkeistä voi saada sairausvakuutuskorvausta. Sairaanhoitajan oikeudet reseptilääkkeiden määräämisessä on rajattu vain muutamiin lääkkeisiin ja häneltä edellytetään lisäkoulutuksen suorittamista. Sairaanhoitajan lääkkeenmääräämisoikeus on rajattu siihen terveyskeskukseen, jossa hän toimii.

Kaikista lääkkeistä ei sairausvakuutuskorvausta voi saada. Hila neuvottelee lääkettä markkinoivan yrityksen kanssa hinnan kohtuullisuudesta. Ellei hinnan kohtuullisuudesta päästä yksimielisyyteen, lääke ei tule lainkaan sairausvakuutuskorvauksen piiriin.

Lääkettä markkinoiva yritys voi myös jättää hakematta korvattavuutta jollekin lääkkeelle tai poistaa lääkkeen korvausjärjestelmän piiristä. Tällöin yritys voi hinnoitella lääkkeen vapaasti eikä siitä saa korvausta sairausvakuutuksesta.

Ajantasaista tietoa lääkkeiden korvattavuudesta saat KELAn verkkosivuilta osoitteesta www.kela.fi/laakkeet.

Miksei kaikista määrätyistä lääkkeistä saa yhtä suurta korvausta?

Lääkkeistä saatavan korvauksen määrä vaihtelee. Yleensä lääkkeestä saa ainakin peruskorvauksen, joka on 40 % lääkkeen hinnasta. Joidenkin vaikeiden ja pitkäaikaisten sairauksien hoitoon käytetyistä lääkkeistä saa peruskorvausta suurempaa erityiskorvausta. Erityiskorvaukseen oikeuttavat sairaudet päättää valtioneuvosto. Hila päättää sen jälkeen mitkä lääkkeet valtioneuvoston päättämissä sairauksissa ovat erityiskorvattavia. Hila voi samalla asettaa esimerkiksi sairauden vaikeusasteeseen liittyviä rajoituksia korvauksen saannille. Sen jälkeen Kansaneläkelaitos antaa ohjeet siitä milloin erityiskorvauksen saannin edellytykset täyttyvät ja miten tämä tulee osoittaa; useimmiten vaaditaan lääkärinlausunto (ns. B-todistus). Esimerkiksi verenpainetaudin kohdalla Kansaneläkelaitos määrittelee ne verenpainearvot ja muut löydökset joiden tulee täyttyä jotta erityiskorvausoikeus voidaan myöntää. Joidenkin sairauksien kohdalla erityiskorvauksen saaminen riippuu sairauden vaikeusasteesta. Esimerkiksi verenpainetaudin lievempien muotojen hoito ei ole erityiskorvattavaa mutta potilas saa tällöinkin lääkehoitonsa peruskorvattuna.

Erityiskorvauksella on kaksi tasoa; alempi ja ylempi erityiskorvaus. Alempi erityiskorvaus (65 % lääkkeen hinnasta) tulee kyseeseen kun lääke katsotaan kyseisen sairauden hoidossa välttämättömäksi, ylempi erityiskorvaus (100 % lääkkeen hinnasta) edellyttää lisäksi lääkkeen vaikutuksen olevan kyseisessä sairaudessa luonteeltaan korvaava tai korjaava. Esimerkiksi insuliini korvaa insuliininpuutosdiabeteksessa elimistön oman insuliinin puutteen ja insuliinista saa ylemmän erityiskorvauksen.

Miten lääkkeestä saa
sairausvakuutuskorvauksen?

Peruskorvauksen saa reseptilääkkeestä apteekista lääkettä noutaessaan, lääkärin lausuntoa tai muita toimenpiteitä ei tarvita. Poikkeuksena ovat muutamat huomattavan kalliit lääkkeet joista jo peruskorvauksenkin saaminen edellyttää lääkärin lausuntoa ja Kansaneläkelaitoksen päätöstä. Erityiskorvaus edellyttää pääsääntöisesti Kansaneläkelaitoksen lääkärin lausunnon perusteella tekemää päätöstä. Joissain tapauksissa erityiskorvauksen voi saada lääkärin reseptiin tekemällä merkinnällä.

Lääkehoidon omavastuu

Sekä apteekista lääkettä hakeva asiakas että Kansaneläkelaitos osallistuvat lääkekustannuksiin. Aikuisilla (sen vuoden alusta kun he täyttävät 19 vuotta) on aluksi 50 euron suuruinen alkuomavastuu reseptilääkeostoistaan kalenterivuoden aikana; lapsilla tällaista alkuomavastuuta ei ole. Alkuomavastuun täyttymisen jälkeen Kansaneläkelaitos osallistuu reseptilääkekustannuksiin. Peruskorvatuissa lääkkeissä henkilön oma maksuosuus on Kansaneläkelaitoksen korvaamaa osuutta suurempi mutta erityiskorvatuissa lääkkeissä tilanne kääntyy päinvastaiseksi Kansaneläkelaitoksen vastatessa suuremmasta osuudesta, joko 65 %:sta (alempi erityiskorvaus) tai 100 %:sta (ylempi erityiskorvaus). Ylempään erityiskorvausluokkaan kuuluvista lääkkeistä asiakas maksaa apteekissa 4,50 euroa. Kun hänen reseptilääkkeistä itse maksamansa summa ylittää vuosiomavastuun, Kela korvaa loppuvuoden reseptilääkkeet kokonaan lukuun ottamatta kullakin ostokerralla perittävää 2,50 euron omavastuuosuutta. Vuosiomavastuun suuruus päätetään vuosittain, ajantasainen tieto löytyy Kansaneläkelaitoksen sivuilta.

Lääkevaihto

Monia lääkkeitä on saatavilla usean eri valmistajan tuotteina. Lääkepakkaukset voivat valmistajasta riippuen olla erihintaisia vaikka sisältävätkin samaa lääkettä saman määrän. Hinnat myös usein vaihtelevat vuoden mittaan. Edullisimmaksi tulee käyttää kulloinkin halvinta saatavilla olevaa lääkevalmistetta silloin kun valmisteet ovat keskenään vaihtokelpoisia. Lääkevalvontaviranomainen (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea) laatii säännöllisesti luettelon keskenään vaihtokelpoisista lääkkeistä. Luetteloon sisältyvät vaihtokelpoiset valmisteet on todettu keskenään samanarvoisiksi joten vaihto halvempaan valmisteeseen on turvallista. Apteekki tekee vaihdon automaattisesti ellei lääkäri tai asiakas sitä kiellä. Mikäli haluaa lääkärin määräämän kalliimman valmisteen joutuu sen ja halvemman valmisteen hinnaneron maksamaan itse.

Viitehinta

Viitehintajärjestelmän tarkoituksena on hillitä lääkehoidon kustannuksia. Osa keskenään vaihtokelpoisista lääkkeistä kuuluu tämän järjestelmän piiriin. Usealle keskenään vaihtokelpoiselle lääkkeelle voidaan määritellä viitehinta lisäämällä halvimman valmisteen hintaan 0,50 euroa. Näin saadaan kaikille samaan ryhmään kuuluville vaihtokelpoisille valmisteille ylin hinta josta korvausta voi saada. Mikäli haluaa saada tätä kalliimman valmisteen joutuu hinnanerotuksen maksamaan itse.


Edellinen sivuSeuraava sivu