En förutsättning är att Läkemedelsprisnämnden (Hila) som verkar i anslutning till social- och hälsovårdsministeriet, har godkänt läkemedlets partipris, ersättningsstatus och dess ändamål för behandling av sjukdom. Läkemedel som fås på sjukhus eller vårdinrättning ingår i vårddagsavgiften och omfattas inte av ersättningen.
Ersättningens storlek (grundersättning eller specialersättning) beror på läkemedlet och delvis även på sjukdomen som behandlas med läkemedlet. Ersättning fås vanligen för tre månaders behandling åt gången. För vissa väldigt dyra läkemedel ersätts medicinering för endast en månad åt gången.
För vissa läkemedel ordinerade av sjukskötare kan man också få sjukförsäkringsersättning. Sjukskötarens rättigheter att ordinera receptläkemedel är begränsad till endast ett fåtal läkemedel och förutsätter en avklarad tilläggsutbildning. Sjukskötarens rätt att förskriva läkemedel är begränsad till den hälsovårdscentral där hen arbetar.
Sjukförsäkringsersättning fås inte för alla läkemedel. Hila förhandlar med företaget som marknadsför läkemedlet om prisets rimlighet. Om man inte når enighet om rimligheten i priset, kommer läkemedlet inte alls att omfattas av sjukförsäkringsersättningen.
Ett företag som marknadsför läkemedel kan också låta bli att ansöka om att ett läkemedel ska omfattas av ersättning eller plocka bort ett läkemedel från ersättningssystemet. Då kan företaget prissätta läkemedlet fritt och ingen sjukförsäkringsersättning fås för läkemedlet.
Aktuell information om ersättningsstatus för läkemedel hittas på FPAs webbsidor.
Varför får man inte lika stor ersättning för alla ordinerade läkemedel?
Ersättningen man får för läkemedel varierar. I allmänhet får man åtminstone grundersättning som utgör 40 % av läkemedlets pris. För vissa läkemedel som används för behandling av svåra och långvariga sjukdomar kan man få specialersättning, som är högre än grundersättningen. Det är Statsrådet som först beslutar om vilka sjukdomar som berättigar till specialersättning. Därefter slår Hila fast de läkemedel som omfattas av specialersättning för dessa sjukdomar. Hila kan samtidigt sätta upp exempelvis begränsningar gällande sjukdomens svårighetsgrad för att få ersättning. Efter det ger Folkpensionsanstalten instruktioner om när förutsättningarna för specialersättning anses vara uppfyllda och hur detta ska bevisas; oftast krävs läkarutlåtande (s.k. B-intyg). Till exempel vid högt blodtryck fastställer Folkpensionsanstalten vilka blodtrycksvärden och andra sjukdomstecken som ska påvisas för att rätt till specialersättning kan beviljas. För vissa sjukdomar beror det på sjukdomens svårighetsgrad om man ska få specialersättning. Till exempel högt blodtryck i en lindrigare form omfattas inte av specialersättning men patienten får då grundersättning för sin läkemedelsbehandling.
Specialersättningen har två nivåer: lägre och högre specialersättning. Lägre specialersättning (65 % av läkemedlets pris) kommer i fråga då läkemedlet anses vara nödvändigt för behandling av ifrågavarande sjukdom medan högre specialersättning (100 % av läkemedlets pris) förutsätter att läkemedlet har en ersättande eller korrigerande verkan på sjukdomen. Till exempel vid insulinbristdiabetes ersätter receptbelagt insulin bristen på kroppens eget insulin. För insulinet får man då högre specialersättning.
Hur får man sjukförsäkringsersättning för läkemedel?
Grundersättning får man för receptläkemedel när man hämtar ut läkemedlet på apoteket, läkarutlåtande eller annan åtgärd behövs inte. Undantaget är några märkbart dyra läkemedel för vilka det krävs läkarutlåtande och beslut från Folkpensionsanstaltens redan för att få grundersättning. Specialersättning förutsätter i regel beslut fattat av Folkpensionsanstalten på basen av ett läkarutlåtande. I vissa fall kan man få specialersättning om läkaren gjort en notering på receptet.
Läkemedelsbehandlingens självrisk
Både kunden som hämtar ut läkemedel från apoteket och Folkpensionsanstalten deltar i läkemedelskostnaderna. Vuxna (med start från det år då man fyller 19 år) har i början av ett kalenderår en initialsjälvrisk på 50 euro för sina receptläkemedelsinköp; barn har inte en sådan initialsjälvrisk. Efter att taket för initalsjälvrisken har nåtts deltar Folkpensionsanstalten i kostnaderna för receptläkemedel. När det gäller de grundersättningsgilla läkemedlen är kundens egen betalningsandel större än den del som Folkpensionsanstalten ersätter. Situationen är den omvända för specialersättningsgilla läkemedel där Folkpensionsanstalten svarar för den största andelen, antingen 65 % (lägre specialersättning) eller 100 % (högre specialersättning). För läkemedel som hör till den högre specialersättningsklassen betalar kunden 4,50 euro på apoteket. När summan som kunden själv betalat för sina receptläkemedel överskrider årssjälvrisken så ersätter Fpa receptläkemedlen i sin helhet för resten av året, med undantag av en självriskdel på 2,50 euro som tas ut vid varje köptillfälle. Årssjälvriskens belopp beslutas årligen.
Aktuell information om ersättningsstatus för läkemedel hittas på FPAs webbsidor.
Läs mera:
Läkemedelsbyte
Många läkemedel saluförs av flera olika tillverkare. Läkemedelsförpackningar från olika tillverkare kan ha olika pris fastän de innehåller samma mängd av samma läkemedel. Priserna varierar också ofta under årets lopp. Då preparaten är utbytbara sinsemellan blir det förmånligast att använda det läkemedelspreparat som har lägst pris vid inköpstillfället. Läkemedelskontrollmyndigheten (Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet Fimea) upprättar regelbundet förteckningar över sinsemellan utbytbara läkemedel. De utbytbara preparat som ingår i förteckningen har konstaterats vara likvärdiga sinsemellan så byte mot ett billigare preparat är säkert. Apoteket gör bytet automatiskt om inte läkaren eller kunden förbjuder det. Om man vill ha det dyrare läkemedlet som läkaren ordinerat är man tvungen att själv betala mellanskillnaden mellan det och det billigare preparatet.
Referenspris
Referensprissystemets syfte är att hålla läkemedelskostnaderna i styr. En del sinsemellan utbytbara läkemedel hör till det här systemet. För flera sinsemellan utbytbara läkemedel kan man fastställa ett referenspris genom att lägga till 0,50 euro till det billigaste preparatets pris. På så vis får man ett maximalt ersättningsbart pris för alla utbytbara preparat som hör till samma grupp. Om man vill få dyrare preparat än detta blir man tvungen att betala prisskillnaden själv.
Föregående sida