Potilaskertomukseen tehdään merkintä apuvälinepalvelussa asioivan potilaan jokaisesta palvelutapahtumasta. Myös potilaan kannalta merkittävästä puhelinneuvottelusta sekä muusta vastaavasta konsultaatiosta ja hoitoneuvottelusta tulee tehdä merkintä potilaskertomukseen.
Potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992) 12 §:n mukaan terveydenhuollon ammattihenkilön tulee merkitä potilasasiakirjoihin potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset tiedot ja perustelut hoitoratkaisuille. Apuvälineratkaisu on hoitoratkaisu ja sen perustelusta tulee ilmetä, mitkä seikat ja selvitykset ovat vaikuttaneet ratkaisuun. Apuvälineratkaisu ja sen perusteet suositellaan kirjattavan potilaskertomukseen erityisen tarkkaan, jos joudutaan tekemään kompromisseja tai jos käyttäjän kanssa ei päästä yhteisymmärrykseen apuvälineen valinnasta.
Potilaskertomukseen kirjataan apuvälinetarpeen arviointiin pohjautuen:
- apuvälineratkaisu ja sen perusteet
- luovutettavan apuvälineen käytölle asetetut tavoitteet
- suunnitelma palveluprosessin toteutuksesta ja kestosta
- apuvälinepalvelun toteutus
Potilaskertomukseen kirjattaessa käytetään kansallisia otsikoita. Apuvälinepalvelun toteutuksen kirjaamisessa voidaan käyttää kuntoutus- ja erityistyöntekijäkohtaisia palvelunimikkeistöjä jäsentämään tekstiä.
Ohjeita apuvälinepalvelun kirjaamiseen löytyy THL:n Rakenteisen kirjaamisen oppaasta, opas 1. Opas 2 on parhaillaan työn alla ja siinä annetaan lisäohjeita myös apuvälinepalvelun kirjaamiseen. Opas tullaan julkaisemaan THL:n verkkosivuilla. Kuntaliiton Apuvälinepalvelunimikkeistö löytyy THL:n koodistopalvelimelta.
Terveydenhuollon toimintayksikön hankkimat ja potilaan käyttöön luovutetut apuvälineet kirjataan apuvälinerekisterijärjestelmään SFS-EN ISO 9999 -luokitusta käyttäen. Apuvälinerekisteri on osa potilasasiakirjaa. Terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista annetun lain (2010/629) mukaan ammattimaisen käyttäjän on pidettävä asianmukaista luetteloa käytössään olevista, edelleen luovuttamistaan tai muutoin hallinnassaan olevista apuvälineistä.
Rekisterijärjestelmään kirjataan myös apuvälineen muutostyöt, säädöt sekä korjaus- ja huolto toimenpiteet. Rekisterijärjestelmän avulla on voitava jäljittää apuvälineet. Esimerkiksi vaaratilanneilmoituksen seurauksena saattaa tulla tarve korjauttaa tai poistaa käytöstä kaikki tietyn merkkiset apuvälineet.