Vakuutusyhtiöiden järjestämisvastuu

Apuvälineiden korvattavuus vaihtelee vakuutuksen ehtojen mukaisesti. Terveydenhuollon organisaatioilla on usein omat toimintaohjeet apuvälinepalvelujen tuottamisesta vakuutusyhtiöille.

Lakisääteisten vakuutusten perusteella vakuutusyhtiöt korvaavat vammautumisen johdosta lääketieteellisin perustein tarvittavia apuvälineitä. Apuvälineet korvataan vakuutuksen ehtojen mukaisesti. Toimintakäytännöt vaihtelevat eri vakuutusten perusteella myönnettävien apuvälineiden välillä.

Vapaaehtoiset tapaturma- ja sairausvakuutukset tai urheilulisenssit harvoin korvaavat apuvälineitä. Mikäli vakuutus ei kata kaikkia tarvittavia apuvälineitä, siirtyy järjestämisvastuu terveydenhuollolle, sosiaalitoimelle tai Kansaneläkelaitokselle tarpeesta ja välineistä riippuen.

Terveydenhuollon toimintayksikkö voi saada korvauksia apuvälinetarpeen arvioinnista, apuvälineiden hankkimisesta, niiden käytön opetuksesta, huollosta ja uusimisesta aiheutuvista kustannuksista, jos apuvälineen tarve perustuu edellä mainittujen lakien tai näitä vastaavan aikaisemman lain mukaiseen vahinkoon tai ammattitautiin. Kustannusten korvauksia haetaan vakuutusyhtiöltä riippuen siitä, minkä lain mukaan vahinko tai ammattitauti korvataan.

Terveydenhuollon toimintayksikkö hinnoittelee apuvälinepalvelunsa ja huolehtii siitä, että kaikki lain mukaiset kustannukset peritään. Terveydenhuollon organisaatioilla on omia toimintaohjeita näiden palvelujen tuottamisesta ja korvausten hakumenettelystä.

Vakuutusyhtiö voi tehdä toimeksiannon VKK:lle (Vakuutuskuntoutus ry) seuraavissa tilanteissa:

  1. kun asiakkaalle suositellaan erityisen kallista, uuden teknologian apuvälinettä

  2. kun asiakkaalle suositellaan apuvälinettä, jonka korvauskäytäntö ei ole vielä vakiintunut

  3. jos tarvitaan apua apuvälineprosessin ohjaamiseen

  4. kun on tarpeen arvioida apuvälineratkaisun vaikutuksia työkykyyn ja työllistymiseen.

Liikennevakuutuslain perusteella korvattavat apuvälinepalvelut

Kuntaliitto, Liikennevakuutuskeskus ja Vakuutuskuntoutus VKK ry ovat laatineet suosituksen liikennevakuutuslaitosten ja julkisen terveydenhuollon yhteistyöstä lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineiden hankinnassa ja korvaamisessa. Suositus tuli voimaa 2015.

Suositus koskee sekä lääkinnällisenä kuntoutuksena korvattavia välineitä että sosiaalitoimessa vammaispalvelulain perusteella korvattavia välineitä, joiden tarve johtuu korvattavasta vammasta. Korvattavia apuvälineitä ovat ostettavat, lainattavat tai vuokrattavat välineet, mm. päivittäisissä toiminnoissa tarvittavat henkilökohtaiset apuvälineet, liikkumisen apuvälineet ja auton käytön kannalta välttämättömät apuvälineet.

Suosituksen mukaan apuvälinepalveluprosessi käynnistyy julkisen terveydenhuollon apuvälineprosessin mukaisesti. Arvioinnin käynnistämiseen ei tarvita erikseen lupaa vakuutusyhtiöstä. Apuvälineen omistusoikeus on terveydenhuollon yksiköllä, apuväline kirjataan terveydenhuollon rekistereihin ja apuväline palautetaan julkisen terveydenhuollon apuvälineyksikköön.

Apuvälineyksikön tekemä työ laskutetaan vakuutusyhtiöltä kuntalaskutuksen mukaisesti. Arvioinnista, kokeiluista aiheutuvat kustannukset korvataan apuvälineyksikölle. Asiakkaalle korvataan kokeiluista aiheutuneet mahdolliset matkakustannukset. Apuvälineyksikkö hankkii ja maksaa apuvälineen ensin ja perii aiheutuneet kustannukset jälkikäteen (jälkivaade) korvausvastuussa olevalta vakuutusyhtiöltä.

Jos vastavammautuneen henkilön välitön laitoskuntoutus järjestetään yksityisessä kuntoutuslaitoksessa, apuvälineiden sovitukset, luovutus ja käytön opetus voidaan tehdä kuntoutuslaitoksessa, yhteistyössä julkisen terveydenhuollon apuvälineyksikön kanssa.

Suositus ei koske sairaanhoitona korvattavia hoitotarvikkeita, soveltavan liikunnan apuvälineitä tai kiinteistönhoidon apuvälineitä. Niistä tarkempi ohjeistus on liikennevakuutuksen kuntoutuksen korvaustoiminnan ohjeissa.

Suositus on hyväksytty Liikennevakuutuskeskuksen henkilövahinkojaostossa, jonka jäseniä ovat seuraavat liikennevakuutusyhtiöt: Fennia, Folksam, IF, LähiTapiola, Pohjantähti, Pohjola, Turva. Suositus tuli voimaan 1.6.2015.

Työtapaturma- ja ammattitautilain perusteella korvattavat apuvälinepalvelut

Uusi Työtapaturma- ja ammattitautilaki astui voimaan vuoden 1.1.2016 alkaen. Uuteen lakiin on yhdistetty kolme voimassa olevaa lakia: tapaturmavakuutuslaki, ammattitautilaki ja tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annettu laki.

Tapaturmat ja ammattitaudit käsitellään uuden lainsäädännön mukaisesti, mikäli tapaturma sattui tai ammattitauti ilmeni 1.1.2016 tai sen jälkeen. Ennen vuotta 2016 sattuneiden tapaturmien ja ilmenneiden ammattitautien korvattavuus ja maksettavat korvaukset määräytyvät vanhan lainsäädännön mukaisesti. Uutta lakia sovelletaan kuitenkin myös näiden vahinkotapahtumien korvauskäsittelyprosessiin ja muutoksenhakuun. Laki koskee työ- ja virkasuhteessa tehtävää työtä sekä yrittäjätyötä.

Lain perusteella korvataan lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineet. Lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineellä tarkoitetaan tavanomaisen tasoista välinettä, laitetta, tarviketta, ohjelmaa tai vastaavaa muuta ratkaisua, joka tukee, ylläpitää tai parantaa vahingoittuneen työkykyä tai toimintakykyä päivittäisissä toiminnoissa tai ehkäisee työ- tai toimintakyvyn heikentymistä.

Tavanomaista tasoa paremmasta apuvälineestä aiheutuneet kustannukset voidaan kuitenkin korvata, jos sen käyttäminen mahdollistaa työkyvyn palautumisen tai henkilökohtaisen avun tarpeen olennaisen vähentymisen. Lisäksi korvataan apuvälineet ja laitteet sekä niihin rinnastettavat rakenteet, jotka ovat tarpeellisia työtehtävistä suoriutumisessa vamman tai sairauden aiheuttamat toiminnanrajoitukset huomioon ottaen.

Myös opintovälineistä aiheutuvat kustannukset korvataan. Lisäksi korvataan apuvälineiden sovitus, muutostyöt, kokeilu, käytön opetus ja seuranta, perustellusta syystä apuvälineen kuljetus, apuvälineen huolto ja korjaus.

Maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitautilain perusteella korvattavat apuvälinepalvelut

Maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuslaki on kumottu Maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitautilailla 7.8.2015/873, joka on voimassa 1.1.2016 alkaen.

Uudessa laissa sairaanhoito korvataan noudattaen, mitä työtapaturma- ja ammattitautilain 36 ja 37 §:ssä säädetään sairaanhoidon kustannusten korvaamisesta ja korvattavasta sairaanhoidosta mukaan lukien lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineet, apuvälineiden sovitus, muutostyöt, kokeilu, käytön opetus ja seuranta, perustellusta syystä apuvälineen kuljetus, apuvälineen huolto ja korjaus.

Potilasvakuutuksen perusteella korvattavat apuvälinepalvelut

Potilasvahinkolain perusteella voidaan korvata apuvälinekustannuksia, kun kyseessä on potilasvahinko ja potilas tarvitsee apuvälineen. Korvattavaksi kuuluvat apuvälineet, niiden sovitus, tarpeellinen uusiminen ja huolto.

Potilasvahingoissa potilaat ovat oikeutettuja oman kuntansa apuvälinepalveluihin samoilla saatavuusperusteilla kuin kuntalaiset olisivat oikeutettuja muutoinkin. Potilasvahingossa potilas saa tarvitsemansa apuvälineet terveydenhuollosta. Julkiselle terveydenhuollolle korvataan ne kustannukset, jotka tulkitaan liittyvän potilasvahinkoon.

Potilasvakuutuksesta korvataan potilaalle se osuus potilasvahingosta johtuvista kustannuksista ja menetyksistä, jota muut lakisääteiset etuudet ja vakuutukset eivät kata.

Alkuperäisen, hoidettavana olevan sairauden tai muiden sairauksien aiheutumien haittojen perusteella luovutettavia apuvälineitä ei korvata.

Edellinen sivuSeuraava sivu