Kuntoutussuunnitelman laatii hoitava lääkäri yhteistyössä kuntoutujan, hänen läheistensä ja moniammatillisen tiimin kanssa. Kuntoutussuunnitelma ohjaa kuntoutusta ja siihen liittyvää yhteistyötä.
Kuntoutussuunnitelmassa kuvataan kokonaisvaltaisesti kuntoutujan toimintakykyä suhteessa hänen elämässään tarpeellisiin ja merkityksellisiin tehtäviin ja tapahtumiin.
Kuntoutussuunnitelma kirjataan esimerkiksi lääkärinlausuntoon tai kuntoutussuunnitelmalomakkeelle (Kela KU207). Liitteeksi laitetaan tarvittaessa moniammatillisen tiimin ammattilaisten lausunnot.
Kuntoutussuunnitelmassa tuodaan esiin kuntoutujan yksilölliset haasteet, tarpeet ja toiveet toimintakyvyn ylläpysymiseksi, paranemiseksi tai toimintakykyä heikentävien tekijöiden ennaltaehkäisemiseksi.
Kuntoutussuunnitelman laadinnassa voidaan hyödyntää tarpeen mukaan terveydenhuollon työntekijöiden kuten fysioterapeutin, kuntoutusohjaajan, sosiaalityöntekijän, ravitsemusterapeutin ja/tai toimintaterapeutin arviointia kuntoutujan toimintakyvystä.
Suunnitelmassa mainitaan käytetyt arviointimenetelmät sekä niiden tulokset viitearvoineen.
Kuntoutuksen tavoitteena on kuntoutujan toiminta- ja/tai työkyvyn palautuminen, edistyminen tai tukeminen.
Kuntoutuksen suunnittelussa on tärkeää selvittää kuntoutujan oma käsitys terveydestä ja toimintakyvystä. Aina ei voida palauttaa yksilön suorituskykyä, mutta kuntoutustoimenpiteiden avulla kuntoutujan voi olla mahdollista osallistua koulutukseen, työhön tai muuhun yhteiskunnalliseen elämään.
Hyvän kuntoutuskäytännön mukainen kuntoutussuunnitelma sisältää kuntoutujalle merkitykselliset, konkreettiset ja saavutettavissa olevat tavoitteet. Kuntoutuksen tavoitteet laaditaan aina yksilöllisesti.
Kuntoutussuunnitelmassa kuvataan kuntoutuksen tavoitteisiin nähden tarkoituksenmukaiset keinot ja palvelut kuntoutuksen toteuttamiseksi. Siinä tuodaan esiin myös läheisten mahdollinen rooli kuntoutuksen toteutuksessa.
Kuntoutujalle mielekkäät kuntoutuksen toteuttamiskeinot kannustavat kuntoutujaa motivoitumaan ja sitoutumaan kuntoutumisprosessiin.
Kuntoutussuunnitelmassa tulee ilmetä hoitava taho yhteystietoineen sekä tiedot palveluntuottajista.
Kuntoutussuunnitelmaan kirjataan, miten seuranta toteutetaan ja sen vastuutahot yhteystietoineen.
Seurannan avulla varmistetaan, että suunniteltu kuntoutus alkaa ja toteutuu. Keskeistä on seurata kuntoutuksen vaikuttavuutta suhteessa asetettuihin tavoitteisiin.
Tarkistettu 13.2.2024
