Kotikuntoutus

Ihmisen kotona ja omassa elinympäristössä tapahtuva kuntoutuminen on tehokasta ja tulokset ovat usein pitkäaikaisia. Kotikuntoutus on vaikuttavaa, kun se toteutetaan oikeaan aikaan.

Kotikuntoutuksella tarkoitetaan yleensä kuntoutujan kotona tapahtuvaa kuntoutusjaksoa, joka on

• ajallisesti rajattu

• suunniteltu

• tavoitteellinen.

Tavoitteet ovat kuntoutujan itsensä luomia, ja ne voivat kohdentua toimintakyvyn parantamiseen sekä omassa kodissa että sen ulkopuolella.

Tärkein yksittäinen tekijä on ihmisen oma motivaatio kuntoutua!

Lue lisää:

• Kuntoutuksen suunnittelu ja toteutumisen seuranta
• Kuntoutuksen eteneminen
• Intoa kuntoutumiseen - käytännön opas työntekijälle (PDF)
• Esimerkkejä onnistuneesta kotikuntoutuksesta

Kotikuntoutuksen tarve voi tulla esille oikeastaan missä ja koska tahansa. Ihminen itse, läheinen tai kuka tahansa sote-työntekijä voi havahtua siihen, että ihmisen toimintakyky on laskenut hitaasti tai äkillisesti esimerkiksi tapaturman tai sairauden yhteydessä.

Eri hyvinvointialueilla kotikuntoutukseen ohjataan eri tavoin, mutta usein asiakasohjausyksikkö, sairaalat, terveysasemat ja kotihoito ovat avainasemassa kotikuntoutukseen ohjaamisessa.

Tarkistuslistat:

• Muistilista ikääntyneiden kotiutumistilanteisiin (PDF)

• Muistilista kuntoutustarpeen arviointiin (PDF)

Lue lisää:

• Kuntoutuksen suunnittelu ja toteutumisen seuranta
• Kuntoutuksen eteneminen

Kotikuntoutus on järjestetty eri hyvinvointialueilla eri tavoin. Asiakkaan tilanteesta riippuen valitaan hyvinvointialueen vaihtoehdoista sopiva kotikuntoutuksen muoto.

Kuntouttava arviointijakso

Kuntouttava arviointijakso on yleensä moniammatillinen ja tiivis jakso, jonka aikana asiakkaan tilanne ja tarve kartoitetaan.

Kuntouttava arviointijakso toteutetaan silloin, kun asiakkaalla ei ennestään ole kotihoidon palvelua.

Arviointijakson tarkoituksena on selvittää, voidaanko asiakkaan toimintakykyä tukea niin, että tukea tarvitaankin vähemmän tai ei ollenkaan. Kuntouttavan arviointijakson jälkeen kuntoutus voi jatkua pidemmällä kotikuntoutusjaksolla.

Kuntouttava arviointijakso kestää yleensä noin 2-4 viikkoa.

Tehostettu kotikuntoutus

Tehostettu kotikuntoutus on moniammatillista kuntoutusta, joka kestää yleensä noin 3-12 viikkoa.

Kotikuntoutus voidaan aloittaa asiakkaalle, jolla on ennestään kotihoidon palvelua tai muuta tukea arkeen, tai se voi jatkaa kuntouttavalla arviointijaksolla aloitettua kuntoutusta.

Kotikuntoutuksen pidempi kesto sopii niille asiakkaille, joiden tavoitteiden saavuttaminen tarvitsee enemmän aikaa. Esimerkiksi huomattava toimintakyvyn muutos, kuten aivotapahtuma tai tapaturma, sekä mielialaan tai riippuvuuskäyttäytymiseen liittyvät muutokset edellyttävät usein pitkäkestoista tukea.

Yhden työntekijän interventio

Jos asiakkaalla ei ole tarvetta monen eri ammattilaisen osaamiselle, kotikuntoutus voi toteutua yhden työntekijän toteuttamana.

Kuntoutus toteutuu asiakkaan omassa toimintaympäristössä ja sillä tavoitellaan kotikuntoutuksen tapaan parempaa toimintakykyä ja elämänlaatua.

Yhden työntekijän toteuttamaa jaksoa kutsutaan usein toteuttavan ammattilaisen mukaisesti esimerkiksi fysioterapia- tai toimintaterapiajaksoksi. Interventio voi toteutua myös sosiaalialan ammattilaisen toimesta tai vaikka ravitsemusterapiana.

Tarkistuslista:

• Muistilista kotikuntoutuksen moniammatilliseen aloituspalaveriin (PDF)

Kuntoutumisessa on tukena moniammatillinen tiimi. Tiimiin valitaan ammattilaiset kuntoutujan tavoitteiden mukaisesti.

Kotikuntoutustiimiin kuuluvat usein, mutta eivät aina, kotihoidon työntekijä (hoitaja tai kotikuntouttaja), toimintaterapeutti ja fysioterapeutti. Yhä useammin tiimiin kuuluu myös sosiaaliohjaaja tai sosiaalityöntekijä.

Lisäksi tiimiin voi kuulua sairaan- tai terveydenhoitaja, lääkäri, psykiatrinen sairaanhoitaja tai mielenterveyshoitaja, päihdehoitaja, muistikoordinaattori, farmakologi, puheterapeutti tai muu sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilainen. Ammattilaisten ja kuntoutujan itsensä lisäksi tiimissä voi olla läheisiä ja omaisia, vapaaehtoistyöntekijöitä tai järjestötyöntekijöitä.

Kotikuntoutustiimin jäseniä voivat olla esimerkiksi

Farmakologi jos asiakkaalla on lääkehoitoon liittyviä ongelmia.

Fysioterapeutti jos asiakkaalla on fyysiseen toimintakykyyn kuten kävelemiseen, tasapainoon, motoriikkaan, lihasvoimaan tai esimerkiksi liikkuvuuteen liittyvä ongelma. Aina silloin, kun asiakkaalla on ollut uusi aivotapahtuma.

Lähihoitaja tai kotikuntouttaja edistää asiakkaan kuntoutumista tukemalla asiakasta suoriutumaan mahdollisimman itsenäisesti päivittäisistä itsestä huolehtimiseen ja kotielämään liittyvistä toiminnoista.

Lääkäri ei yleensä osallistu varsinaiseen kuntoutukseen, mutta hän varmistaa, että asiakkaan terveydentila sallii aktiivisen kuntoutuksen ja vastaa sairauksien hoitoon ja lääkitykseen liittyvistä asioista.

Muistikoordinaattori jos asiakkaalla on muistisairaus tai jos herää epäily alkavasta muistisairaudesta.

Toimintaterapeutti jos asiakkaalla on kognitiiviseen, psyykkiseen, sosiaaliseen tai fyysiseen toimintakykyyn liittyvä toiminnallinen ongelma. Aina silloin, kun asiakkaalla on ollut uusi aivotapahtuma.

Puheterapeutti jos asiakkaalla on puhumiseen, kommunikointiin, ruokailuun tai esimerkiksi nielemiseen liittyvä ongelma.

Ravitsemusterapeutti jos asiakas on alipainoinen, merkittävän ylipainoinen, hänellä on yksipuolinen ruokavalio tai hän on alkanut noudattaa uutta erityisruokavaliota.

Sairaan- tai terveydenhoitaja jos asiakkaalla on terveyteen liittyviä ongelmia.

Sosiaaliohjaaja- tai sosiaalityöntekijä jos asiakkaalla on sosiaalisia ongelmia, kuten vaikeuksia toimeentuloon, asumiseen, asunnon siistinä pitämiseen, yksinäisyyteen tai esimerkiksi riippuvuuteen liittyen.

Psykiatrinen sairaanhoitaja tai mielenterveyshoitaja jos asiakkaalla on mielialaan tai mielenterveyteen liittyviä ongelmia.

Päihdehoitaja jos asiakkaalla on päihteidenkäyttöön liittyviä ongelmia.

Tarkistuslistat:

• Muistilista monialaiseen interventioon (PDF)

• Moniammatillisen kotikuntoutuksen viikko-ohjelma (PDF)

Kotikuntoutus on prosessi, jossa on seuraavat vaiheet:

• Tarpeen arviointi

• Tavoitteenasettelu

• Suunnitelman tekeminen ja vastuiden määrittely

• Toteutus

• Loppuarviointi ja jatkosuunnitelma

• Seuranta

Tarkistuslistat:

• Muistilista kuntoutustarpeen arviointiin (PDF)

• Muistilista kotikuntoutuksen moniammatilliseen aloituspalaveriin (PDF)

• Muistilista monialaiseen interventioon (PDF)

• Moniammatillisen kotikuntoutuksen viikko-ohjelma (PDF)

• Muistilista loppuarviointiin ja jatkosuunnitelmaan (PDF)

• Muistilista kuntoutuksen seurantaan (PDF)

• Liikkumissopimus (PDF, hel.fi)

Asiakkaan oma arvio ja kokemus kuntoutumisen onnistumisesta ja tavoitteiden saavuttamisesta on ensisijainen tapa arvioida kuntoutusjakson onnistumista.

Kuntoutuksen vaikutusten mittaaminen ei ole yksinkertaista. Koska kuntoutus edellyttää ihmisen omaa muutosprosessia, esimerkiksi elämälaatua mittaavilla itsearvioinneilla voidaan saada kuntoutuksen vaikutuksia näkyviin.

Lisäksi kotikuntoutuksessa voidaan käyttää edistymistä mittaavia arviointimenetelmiä ja testejä.

Tarkistuslistat:

• Muistilista loppuarviointiin ja jatkosuunnitelmaan (PDF)

• Muistilista kuntoutuksen seurantaan (PDF)

Lue lisää:

• TOIMIA-tietokanta (terveysportti.fi)

Sopikaa arvioinnin yhteydessä pidettävässä loppukeskustelussa, miten saavutettuja tuloksia ylläpidetään. Sopikaa myös, kuinka seuranta toteutetaan. Se voi toteutua esimerkiksi kotikäyntinä tai soittamalla. On tärkeä kiinnittää huomiota, mikäli asiakkaan tilanteessa tapahtuu muutoksia.

Tarkistuslistat:

• Muistilista loppuarviointiin ja jatkosuunnitelmaan (PDF)

• Muistilista kuntoutuksen seurantaan (PDF)