Vakuutusyhtiöiden järjestämisvastuu apuvälinepalveluista

Apuvälinepalveluita korvataan liikennevakuutuslain (460/2016) perusteella. Kuntaliitto, Liikennevakuutuskeskus ja Vakuutuskuntoutus VKK ry, nykyisin Verve, ovat laatineet suosituksen liikennevakuutuslaitosten ja julkisen terveydenhuollon yhteistyöstä lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineiden hankinnassa ja korvaamisessa. Suositus tuli voimaan 2015.

Suositus koskee sekä lääkinnällisenä kuntoutuksena korvattavia välineitä että sosiaalitoimessa vammaispalvelulain perusteella korvattavia välineitä, joiden tarve johtuu korvattavasta vammasta. Korvattavia apuvälineitä ovat ostettavat, lainattavat tai vuokrattavat välineet, muun muassa päivittäisissä toiminnoissa tarvittavat henkilökohtaiset apuvälineet, liikkumisen apuvälineet ja auton käytön kannalta välttämättömät apuvälineet.

Suosituksen mukaan apuvälinepalveluprosessi käynnistyy julkisen terveydenhuollon apuvälineprosessin mukaisesti. Arvioinnin käynnistämiseen ei tarvita erikseen lupaa vakuutusyhtiöstä. Apuvälineen omistusoikeus on terveydenhuollon yksiköllä, apuväline kirjataan terveydenhuollon rekistereihin ja apuväline palautetaan julkisen terveydenhuollon apuvälineyksikköön.

Apuvälineyksikön tekemä työ laskutetaan vakuutusyhtiöltä hyvinvointialueen hinnastojen mukaisesti vuonna 2005 ja sen jälkeen vammautuneiden asiakkaiden osalta. Arvioinnista ja kokeiluista aiheutuvat kustannukset korvataan apuvälineyksikölle.

Asiakkaalle korvataan kokeiluista aiheutuneet mahdolliset matkakustannukset.

Apuvälineyksikkö hankkii ja maksaa apuvälineen ensin ja perii aiheutuneet kustannukset jälkikäteen, jälkivaade, korvausvastuussa olevalta vakuutusyhtiöltä.

Jos vastavammautuneen henkilön välitön laitoskuntoutus järjestetään yksityisessä kuntoutuslaitoksessa, apuvälineiden sovitukset, luovutus ja käytön opetus voidaan tehdä kuntoutuslaitoksessa, yhteistyössä julkisen terveydenhuollon apuvälineyksikön kanssa.

Suositus ei koske sairaanhoitona korvattavia hoitotarvikkeita, soveltavan liikunnan apuvälineitä tai kiinteistönhoidon apuvälineitä. Niistä tarkempi ohjeistus on liikennevakuutuksen kuntoutuksen korvaustoiminnan ohjeissa.

Uusi Työtapaturma- ja ammattitautilaki (459/2015) astui voimaan 1.1.2016. Uuteen lakiin on yhdistetty kolme voimassa olevaa lakia: tapaturmavakuutuslaki (608/1948), ammattitautilaki (1343/1988) ja tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annettu laki (625/1991).

Tapaturmat ja ammattitaudit käsitellään uuden lainsäädännön mukaisesti, mikäli tapaturma sattui tai ammattitauti ilmeni 1.1.2016 tai sen jälkeen. Ennen vuotta 2016 sattuneiden tapaturmien ja ilmenneiden ammattitautien korvattavuus ja maksettavat korvaukset määräytyvät vanhan lainsäädännön mukaisesti. Uutta lakia sovelletaan kuitenkin myös näiden vahinkotapahtumien korvauskäsittelyprosessiin ja muutoksenhakuun. Laki koskee työ- ja virkasuhteessa tehtävää työtä sekä yrittäjätyötä.

Lain (459/2015) perusteella korvataan lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineet. Lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineellä tarkoitetaan tavanomaisen tasoista välinettä, laitetta, tarviketta, ohjelmaa tai vastaavaa muuta ratkaisua, joka tukee, ylläpitää tai parantaa vahingoittuneen työkykyä tai toimintakykyä päivittäisissä toiminnoissa tai ehkäisee työ- tai toimintakyvyn heikentymistä.

Tavanomaista tasoa paremmasta apuvälineestä aiheutuneet kustannukset voidaan kuitenkin korvata, jos sen käyttäminen mahdollistaa työkyvyn palautumisen tai henkilökohtaisen avun tarpeen olennaisen vähentymisen. Lisäksi korvataan apuvälineet ja laitteet sekä niihin rinnastettavat rakenteet, jotka ovat tarpeellisia työtehtävistä suoriutumisessa vamman tai sairauden aiheuttamat toiminnanrajoitukset huomioon ottaen.

Myös opintovälineistä aiheutuvat kustannukset korvataan. Lisäksi korvataan apuvälineiden sovitus, muutostyöt, kokeilu, käytön opetus ja seuranta, perustellusta syystä apuvälineen kuljetus, apuvälineen huolto ja korjaus.

Terveydenhuollon toimintayksikkö voi saada vakuutusyhtiöltä korvauksia apuvälinetarpeen arvioinnista, apuvälineiden hankkimisesta, niiden käytön opetuksesta, huollosta ja uusimisesta aiheutuvista kustannuksista, jos apuvälineen tarve perustuu työtapaturmaan tai ammattitautiin.

Terveydenhuollon toimintayksikkö hinnoittelee apuvälinepalvelunsa ja huolehtii siitä, että kaikki lain mukaiset kustannukset peritään. Terveydenhuollon organisaatioilla on omia toimintaohjeita näiden palvelujen tuottamisesta ja korvausten hakumenettelystä.

Maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuslaki on kumottu Maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitautilailla (873/2015), joka on voimassa 1.1.2016 alkaen.

Uudessa laissa sairaanhoito korvataan noudattaen, mitä työtapaturma- ja ammattitautilain (459/2015) 36 ja 37 §:ssä säädetään sairaanhoidon kustannusten korvaamisesta ja korvattavasta sairaanhoidosta mukaan lukien lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineet, apuvälineiden sovitus, muutostyöt, kokeilu, käytön opetus ja seuranta, perustellusta syystä apuvälineen kuljetus, apuvälineen huolto ja korjaus.

Terveydenhuollon toimintayksikkö hinnoittelee apuvälinepalvelunsa ja huolehtii siitä, että kaikki lain mukaiset kustannukset peritään. Terveydenhuollon organisaatioilla on omia toimintaohjeita näiden palvelujen tuottamisesta ja korvausten hakumenettelystä.

Potilasvakuutuslain (948/2019) perusteella voidaan korvata apuvälinekustannuksia, kun kyseessä on potilasvahinko ja asiakas tarvitsee apuvälineen. Korvattavaksi kuuluvat apuvälineet, niiden arviointi ja sovitus, tarpeellinen uusiminen ja huolto.

Potilasvahingoissa asiakkaat ovat oikeutettuja oman hyvinvointialueensa apuvälinepalveluihin samoilla luovutusperusteilla kuin asukkaat olisivat oikeutettuja muutoinkin. Potilasvahingossa asiakas saa tarvitsemansa apuvälineet terveydenhuollosta. Julkiselle terveydenhuollolle korvataan ne kustannukset, jotka tulkitaan liittyvän potilasvahinkoon.

Terveydenhuollon toimintayksikkö hinnoittelee apuvälinepalvelunsa ja huolehtii siitä, että kaikki lain mukaiset kustannukset peritään vakuutusyhtiöltä. Terveydenhuollon organisaatioilla on omia toimintaohjeita näiden palvelujen tuottamisesta ja korvausten hakumenettelystä.

Potilasvakuutuksesta korvataan asiakkaalle se osuus potilasvahingosta johtuvista kustannuksista ja menetyksistä, jota muut lakisääteiset etuudet ja vakuutukset eivät kata.

Alkuperäisen, hoidettavana olevan sairauden tai muiden sairauksien aiheutumien haittojen perusteella luovutettavia apuvälineitä ei korvata.