Tavoitteet asetetaan yhdessä. Niiden pitää olla realistisia ja sellaisia, että sekä henkilö itse että hoitoyksikkö voivat sitoutua niihin tavoitteluun. Usein tavoitteisiin pyritään välitavoitteiden kautta.
Tavoitteet voivat olla
- numeerisia, esimerkiksi tavoiteltava sokerihemoglobiini HbA1c, verensokeri pääsääntöisesti ennen ateriaa tai verenpaineen taso
- elintapoihin liittyviä, esimerkiksi ravitsemukseen, liikuntaan, unirytmiin, alkoholinkäyttöön ja tupakointiin liittyviä tavoitteita.
- omahoitoon liittyviä päivittäisiä tekoja, esimerkiksi verensokerin omamittausten määrä ja ajankohdat.
Tavoitteiden pitäisi olla yksilöllisiä, konkreettisia, riittävän haastavia mutta saavutettavissa olevia.
Tavoitteita on hyvä tarkistaa tilanteiden ja voimavarojen mukaisesti.
Hoidon keinoja voivat olla esimerkiksi
- terveydenhuollon palvelujen käyttö, kuten painonhallintaryhmään osallistuminen
- lääkehoidon muutokset
- erityistyöntekijän konsultointi ja antama ohjaus
- omahoitoon liittyvät tehtävät, kuten verensokerin mittaussuunnitelma, päivittäisten askelten seuraaminen tai ruokapäiväkirjan pitäminen
- henkilön toteuttamat toimet oman terveytensä ja hyvinvointinsa ylläpitämiseksi, esimerkiksi elintapamuutokset tai vertaistuki- tai liikuntaryhmään osallistuminen.
Keinoja voivat olla myös erilaiset oppimistehtävät esimerkiksi lisätiedon hankkimisesta omahoitoon.
Hoitosuunnitelman toteutumista arvioidaan vastaanottokäynneillä tai muussa hoitokontaktissa.
Edellisellä kerralla asetetut tavoitteet kerrataan ja tarkistetaan, miten tavoitteet ovat toteutuneet ja mitä haasteita niissä on ollut. Samalla voidaan pohtia, ovatko tavoitteet olleet realistiset, missä on onnistuttu ja missä taas on vielä parantamisen varaa.
Parhaimmillaan hoitosuunnitelma elää ja joustaa henkilön elämänvaiheiden ja tilanteiden mukaan.
Saavutetut tavoitteet kannustavat eteenpäin ja antavat voimia sekä diabetesta sairastavalle että hoitotiimille.
Suunnitelmaan kirjataan myös seuraava sovittu hoitokontakti sekä se, miten siihen valmistaudutaan. Suunnitellut kokeet tai tutkimukset kirjataan ja ohjelmoidaan otettavaksi siten, että niiden tulokset ovat käytettävissä seuraavassa tapaamisessa.
Osa käynneistä voidaan sopia etäkontaktina, kuten esimerkiksi puheluna tai verensokeritulosten lähettämisenä sähköisesti.
Yhteyshenkilön yhteystiedot pitää olla tiedossa ja kirjattuna, jotta yhteydenotto onnistuu tarvittaessa myös ennalta sovittujen seurantakäyntien välissä.