Hoitosuunnitelman sisältö

Hoitosuunnitelma on osa potilasasiakirjaa, joka laaditaan sairastumisen alkuvaiheessa ja sitä päivitetään tarpeen mukaan jokaisella vastaanottokäynnillä.

​​

Hoitosuunnitelma laaditaan yhteistyössä, yksilöllisten tarpeiden, tavoitteiden, keinojen ja voimavarojen mukaan. Diabetesta sairastava on itse mukana hoitonsa tavoitteiden asettamisessa. Hoitosuunnitelma on aina sekä ihmisen itsensä että hänen hoitotiiminsä käytössä.

Hoitava lääkäri vastaa hoitosuunnitelmasta, mutta vastuu hoitosuunnitelman laatimisesta on kaikilla hoitoon osallistuvilla. Se on yhteinen työkalu, joka turvaa hoidon jatkuvuutta.

Hoitosuunnitelmaan kirjataan:

  • hoidon tarve
  • hoidon tavoite
  • hoidon toteutus ja keinot sekä tarvittava tuki
  • hoidon arviointi
  • hoidon seuranta.

Hoidon tavoitteet

Tavoitteet asetetaan yhdessä. Niiden pitää olla realistisia ja sellaisia, että sekä henkilö itse että hoitoyksikkö voivat sitoutua niihin tavoitteluun. Usein tavoitteisiin pyritään välitavoitteiden kautta.

Tavoitteet voivat olla

  • numeerisia, esimerkiksi tavoiteltava sokerihemoglobiini HbA1c, verensokeri pääsääntöisesti ennen ateriaa tai verenpaineen taso
  • elintapoihin liittyviä, esimerkiksi ravitsemukseen, liikuntaan, unirytmiin, alkoholinkäyttöön ja tupakointiin liittyviä tavoitteita.
  • omahoitoon liittyviä päivittäisiä tekoja, esimerkiksi verensokerin omamittausten määrä ja ajankohdat.

Tavoitteiden pitäisi olla yksilöllisiä, konkreettisia, riittävän haastavia mutta saavutettavissa olevia.

Tavoitteita on hyvä tarkistaa tilanteiden ja voimavarojen mukaisesti.

Hoidon toteutus ja keinot

Hoidon keinoja voivat olla esimerkiksi

  • terveydenhuollon palvelujen käyttö, kuten painonhallintaryhmään osallistuminen
  • lääkehoidon muutokset
  • erityistyöntekijän konsultointi ja antama ohjaus
  • omahoitoon liittyvät tehtävät, kuten verensokerin mittaussuunnitelma, päivittäisten askelten seuraaminen tai ruokapäiväkirjan pitäminen
  • henkilön toteuttamat toimet oman terveytensä ja hyvinvointinsa ylläpitämiseksi, esimerkiksi elintapamuutokset tai vertaistuki- tai liikuntaryhmään osallistuminen.

Keinoja voivat olla myös erilaiset oppimistehtävät, esimerkiksi lisätiedon hankkimisesta omahoitoon.

Hoidon arviointi

Hoitosuunnitelman toteutumista arvioidaan vastaanottokäynneillä tai muussa hoitokontaktissa.

Edellisellä kerralla asetetut tavoitteet kerrataan ja tarkistetaan, miten tavoitteet ovat toteutuneet ja mitä haasteita niissä on ollut. Samalla voidaan pohtia, ovatko tavoitteet olleet realistiset, missä on onnistuttu ja missä taas on vielä parantamisen varaa.

Parhaimmillaan hoitosuunnitelma elää ja joustaa henkilön elämänvaiheiden ja tilanteiden mukaan.

Saavutetut tavoitteet kannustavat eteenpäin ja antavat voimia sekä diabetesta sairastavalle että hoitotiimille.

Hoidon seuranta

Suunnitelmaan kirjataan ja sovitaan myös seuraava hoitokontakti ja mitä siihen valmistaudutaan. Otetaanko jotain kokeita tai tutkimuksia edeltävästi, niin että tulokset ovat tapaamisessa käytettävissä.

Osa käynneistä voidaan sopia etäkontaktina, kuten esimerkiksi puheluna tai verensokeritulosten lähettämisenä sähköisesti.

Yhteyshenkilön yhteystiedot pitää olla tiedossa ja kirjattuna, että yhteydenotto tarvittaessa onnistuu myös ennalta sovittujen seurantakäyntien välissä.


Edellinen sivuSeuraava sivu