Hoitosuunnitelma laaditaan yhteistyössä. Lähtökohtana on diabetesta sairastavan yksilölliset tarpeet, tavoitteet ja voimavarat. Hoitosuunnitelma on sekä diabetesta sairastavan henkilön että hänen hoitotiiminsä käytössä.
Hoitava lääkäri vastaa hoitosuunnitelmasta, mutta vastuu hoitosuunnitelman laatimisesta on kaikilla hoitoon osallistuvilla. Se on yhteinen työkalu, joka turvaa hoidon jatkuvuutta.
Parhaimmillaan hoitosuunnitelma elää ja joustaa henkilön elämänvaiheiden ja tilanteiden mukaan. Saavutetut tavoitteet kannustavat eteenpäin ja antavat voimia sekä diabetesta sairastavalle että hoitotiimille.
Vastuuhenkilön yhteystiedot pitäisi olla tiedossa ja kirjattuna, jotta yhteydenotto onnistuu tarvittaessa myös ennalta sovittujen seurantatapaamisten välissä.
| Hoidon tarve | Hoitosuunnitelmaan kirjataan seuraavat asiat:
- ajankohtainen tilanne tai ongelma
- diabeteksen tilanne (diabetestyyppi, koska todettu, onko diabeteksen lisäsairauksia)
- muut sairaudet
|
| Hoidon tavoitteet | Lyhyen ja pidemmän aikavälin tavoitteet keskeisissä diabeteksen hoitoa kuvaavissa asioissa. Tavoitteet asetetaan yhdessä. Niiden pitäisi olla realistisia ja sellaisia, että sekä henkilö itse että hoitoyksikkö voivat sitoutua niihin tavoitteluun. Usein tavoitteisiin pyritään välitavoitteiden kautta. Tavoitteet voivat olla - numeerisia, esimerkiksi paino, tavoiteltava sokerihemoglobiini HbA1c, verensokeri omamittaustavoitteet, verenpaineen taso, LDL-kolesteroli
- elintapoihin liittyviä, esimerkiksi syömiseen, liikuntaan, unirytmiin, alkoholinkäyttöön tai tupakointiin liittyviä tavoitteita.
- omahoitoon liittyviä päivittäisiä tekoja, esimerkiksi verensokerin omamittausten määrä ja ajankohdat
Tavoitteiden pitäisi olla yksilöllisiä, konkreettisia, riittävän haastavia mutta saavutettavissa olevia. Tavoitteita on hyvä tarkistaa tilanteiden ja voimavarojen mukaisesti. |
| Hoidon toteutus ja keinot | Hoidon keinoja voivat olla esimerkiksi - henkilön toteuttamat toimet oman terveytensä ja hyvinvointinsa ylläpitämiseksi, esimerkiksi elintapamuutokset tai vertaistuki- tai liikuntaryhmään osallistuminen.
- terveydenhuollon palvelujen käyttö, esimerkiksi painonhallintaryhmään osallistuminen
- lääkehoidot ja niiden muutokset
- erityistyöntekijän konsultointi ja antama ohjaus
- omahoitoon liittyvät tehtävät, kuten verensokerin mittaussuunnitelma, päivittäisten askelten seuraaminen, ruokapäiväkirjan pitäminen, jalkojen omahoito
Keinoja voivat olla myös erilaiset oppimistehtävät esimerkiksi lisätiedon hankkimisesta omahoitoon. |
| Hoidon seuranta ja arviointi | Hoitosuunnitelman toteutumista arvioidaan hoitotapaamisissa. Edellisellä kerralla asetetut tavoitteet kerrataan ja tarkistetaan, miten tavoitteet ovat toteutuneet ja mitä haasteita niissä on ollut. Samalla voidaan pohtia, ovatko tavoitteet olleet realistiset, missä on onnistuttu ja missä taas on vielä parantamisen varaa. Kirjattavia asioita voivat olla: - verensokerin omamittauksen suositus
- verenpaineen kotimittauksen suositus
- jalkojen ja suun terveyden tarkastussuositus
- seuraava tapaaminen ja miten siihen valmistaudutaan, mitä kokeita otetaan ennen tapaamista
|