Vårdplanen utarbetas i samarbete. Utgångspunkten är de individuella behoven, målen och resurserna. Vårdplanen är tillgänglig för både personen med diabetes och hens vårdteam.
Läkaren ansvarar för vårdplanen, men alla som deltar i vården har ansvar för utarbetandet av vårdplanen. Den är ett gemensamt verktyg som tryggar kontinuiteten i vården.
När vårdplanen är som bäst är den aktuell och flexibel enligt personens levnadsskeden och situationer. De uppnådda målen uppmuntrar att gå vidare och ger styrka både för alla.
Den ansvariga personens kontaktuppgifter bör vara kända och registrerade, så att hen kan kontaktas vid behov även mellan förutbestämda uppföljningsmöten.
| Behov av vård | I vårdplanen antecknas följande: - nuvarande situationen eller problem
- diabetesstatus (typ av diabetes, när den har konstaterats, har patienten diabetesrelaterade sjukdomar)
- övriga sjukdomar
|
Målen för vården | Kort- och långsiktiga mål inom centrala faktorer som beskriver diabetesbehandlingen. Målen fastställs tillsammans. De ska vara realistiska och sådana att både personen själv och vårdenheten kan förbinda sig att uppnå dem. Ofta strävar man efter att uppnå målen genom etappmål. Målen kan vara - numeriska, t.ex. vikt, målet för sockerhemoglobin HbA1c, egenmätningsmål för blodsockret, blodtrycksnivån, LDL-kolesterol
- mål som relaterar till livsstilen, såsom mat, motion, sömnrytm, alkoholkonsumtion eller rökning.
- dagliga åtgärder relaterade till egenvård, såsom antal och tidpunkter för egenmätningar av blodsockret
Målen bör vara individuella, konkreta, tillräckligt utmanande men uppnåeliga. Det är en bra idé att se över målen enligt situationen och resurserna. |
| Genomförande av behandling samt metoder | Behandlingsmetoder är till exempel - åtgärder som personen vidtar för att upprätthålla sin egen hälsa och sitt välbefinnande, såsom livsstilsförändringar eller deltagande i en kamratstöds- eller motionsgrupp
- användning av hälso- och sjukvårdstjänster, till exempel deltagande i en viktkontrollgrupp
- läkemedelsbehandlingar och ändringar i dem
- konsultation och handledning från specialarbetare
- egenvårdsuppgifter såsom mätningsplan för blodsocker, uppföljning av dagliga steg, matdagbok, egenvård av fötterna
Metoder kan vara även olika inlärningsuppgifter, till exempel att skaffa tilläggsinformation för egenvården. |
| Behandlingens uppföljning och utvärdering | Genomförandet av vårdplanen utvärderas på vårdmöten. De mål som ställts upp på föregående mötet gås igenom och man kontrollerar hur målen uppnåtts och vilka utmaningar de orsakat. Samtidigt kan man fundera över om målen varit realistiska, vad man lyckats med och var det fortfarande finns utrymme för förbättringar. Följande saker kan antecknas: - rekommendation för egenmätning av blodsocker
- rekommendation för blodtrycksmätning hemma
- rekommendation för fot- och munhälsokontrol
- nästa möte och förberedelserna för det, vilka prover tas före mötet
|