Epilepsi hos kvinnor

Epilepsiläkemedel kan minska preventivmedlets effekt och hormonella preventivmedel kan påverka halten av epilepsiläkemedlet. Berätta om epilepsin och epilepsiläkemedlen för läkaren som tar hand om preventivmedel samt om ditt preventivmedel eller byte av det för den behandlande neurologen.

Av epilepsiläkemedlen kan karbamazepin, oxkarbazepin, eslikarbazepin, fenytoin och topiramat (doser om över 200 mg/dygn) avsevärt minska effekten av kombinerande hormonella preventivmedel (p-piller, p-ring, p-plåster). Dessa läkemedel kan även minska effekten av progestinpreparat (så kallade minipiller, p-stav). Man rekommenderas främst antingen koppar- eller hormonspiral som preventivmedel.

Hormonella preventivmedel kan dessutom minska effekten av epilepsiläkemedel. Halterna av lamotrigin kan minska avsevärt under användningen av kombinerade hormonella preventivmedel och öka då användningen pausas. Under användningen av p-piller kan anfallen öka när halten av lamotrigin minskar. När halten ökar under läkemedelsuppehållet kan biverkningarna däremot öka.

Hur mycket halten av lamotrigin varierar är individuellt. Minipiller och p-stav verkar inte orsaka variationer i halten av lamotrigin. Man rekommenderas främst antingen koppar- eller hormonspiral som preventivmedel tillsammans med lamotrigin.

Om epilepsiläkemedlet är en kombination av lamotrigin och valproat, är variationerna i halterna av lamotrigin tillsammans med kombinerade p-piller inte betydande. Gabapentin, levetiracetam, pregabalin, valproat, zonisamid och lakosamid minskar inte effekten av hormonella preventivmedel. Hormonell läkemedelsbehandling verkar inte påverka halterna av dessa läkemedel. Halten av valproat kan minska något, men dess kliniska betydelse torde vara liten.

Epilepsi eller epilepsiläkemedel minskar inte effekten av koppar- eller hormonspiral, kondom, pessar eller p-skum. Den preventiva effekten av dem varierar dock.

De flesta graviditeter hos kvinnor med epilepsi går problemfritt och barnen är friska. Graviditeten hos en patient med epilepsi bör vara planerad. Läkemedelsbehandling under graviditet bör bedömas i tid.

Graviditeten hos en epilepsipatient följs upp på moderskapspolikliniken och neurologiska mottagningen mer frekvent än vad som normalt rekommenderas.

Om man använder epilepsiläkemedel och blir gravid bör man omedelbart kontakta sin vårdenhet så att uppföljningarna under graviditeten kan ordnas snarast möjligt.

Användningen av epilepsiläkemedel är förknippad med en risk för utvecklingsstörningar. Därför bör en patient med epilepsi som planerar graviditet söka sig till den neurologiska mottagningen redan minst ett halvår innan hon slutar använda preventivmedel.

Under graviditeten är vårdmålet för epilepsin anfallsfrihet. Utdragna anfall eller skador i anslutning till anfallen kan vara ödesdigra för barnet som utvecklas. Under besöket på den neurologiska mottagningen före graviditeten

• kontrolleras om anfallsbalansen är tillräckligt god med tanke på den kommande graviditeten
• kontrolleras om man kan minska eller avsluta läkemedelsbehandlingen
• kontrolleras om det finns behov av att ändra läkemedelsbehandlingen för att minska risken för utvecklingsstörningar
• ordineras tillskott av folsyra med 0,4 mg per dygn, som inleds cirka två månader innan man slutar använda preventivmedel (risken för utvecklingsstörningar måste identifieras i tid).

Epilepsisyndromet, anfallsbalansen, risken för utvecklingsstörningar, förändringarna i läkemedelshalten under graviditeten och därmed en ökad anfallsrisk påverkar valet av epilepsiläkemedel under graviditeten.

Vid planeringen av graviditeten är det bra att även granska sina levnadsvanor:

• Se till att kosten är hälsosam och att allmäntillståndet är gott.
• Undvik rökning och alkohol.
• Se till att få tillräckligt med sömn.
• Använd ordinerade läkemedel regelbundet.

Majoriteten av alla kvinnor med epilepsi får inte fler anfall än normalt under graviditeten. Om anfallsbalansen har varit god före graviditeten, brukar den i allmänhet förbli god. Hos en tredjedel av kvinnorna kan anfallen dock öka under graviditeten. Detta kan bero på minskad läkemedelshalt, förändrade levnadsvanor eller försummad läkemedelsbehandling.

Oftast är det varken klokt eller möjligt att avsluta läkemedelsbehandlingen hos en kvinna med epilepsi (länk Läkemedelsbehandling -> Avslutning av epilepsiläkemedel). Utdragna anfall eller skador i anslutning till anfallen kan skada fostret. Epilepsi med symtom ska behandlas även under graviditet.

För kvinnan strävar man efter att under graviditeten välja det med tanke på hennes epilepsi lämpligaste och med tanke på graviditeten säkraste läkemedlet eller läkemedelskombinationen. Läkemedel används i mån av möjlighet som enda läkemedel och med lägsta möjliga dos som håller anfallen borta.

Långverkande läkemedelspreparat är sannolikt säkrare under graviditet än kortverkande, även om det inte finns några direkta bevis. En välinställd behandling utan biverkningar, det vill säga så liten effektiv dygnsdos som möjligt, uppnås med långverkande preparat.

Läkemedelsbehandlingen ändras i allmänhet inte under graviditeten om anfallsbalansen inte försämras.

Under graviditeten, i synnerhet under den tredje trimestern, kan läkemedelshalterna sjunka. För en del läkemedelspreparat leder detta dock ändå inte till försämrad vårdbalans.

Under graviditeten kan man ändå bli tvungen att öka läkemedelsdosen på grund av anfallen eller ibland på grund av sänkta läkemedelshalter. Särskilt vad gäller lamotrigin kan halterna sjunka avsevärt och man kan bli tvungen att öka lamotrigindosen. Om läkemedelsdosen ökas under graviditeten, måste den fortsatta läkemedelsbehandlingen bedömas efter förlossningen och vid behov ska dosen återställas till samma nivå som före graviditeten.

Barn till epilepsipatienter löper cirka 2–3 gånger större risk (EURAP-registret) att drabbas av utvecklingsstörningar än barn till friska mödrar. Detta innebär dock ändå att över 90 procent av barnen till mödrar med epilepsi är fullt friska.

Risken för utvecklingsstörningar ökar om det finns utvecklingsstörningar i släkten, vid samanvändning av flera läkemedel och höga läkemedelsdoser samt vid användning av vissa läkemedel (se Valproat).

Utvecklingsstörningen kan visa sig som

• långsammare fostertillväxt
• strukturell störning (olika hjärtfel, läpp- och gomspalt, lindriga njurproblem eller avvikande ansiktsdrag och avvikande drag i lemmar)
• funktionella störningar (fördröjd kognitiv utveckling såsom försenad talutveckling, inlärningssvårigheter eller störning i den psykosociala utvecklingen).

Risken för neuralrörsdefekter är större om den gravida kvinnan har epilepsi. Därför rekommenderas tillskott av folsyra med 0,4 mg per dygn, som inleds minst två månader innan man slutar använda preventivmedel.

Om en neuralrörsdefekt har konstaterats vid den föregående graviditeten, rekommenderas tillskott av folsyra med 4 mg per dygn. Mätning av folatvärdena före eller under graviditeten har ingen betydelse. Tillskottet av folsyra fortsätter fram till den 12:e graviditetsveckan.

Särskilt användningen av valproat är förknippad med betydande risk för utvecklingsstörningar. Rekommendationen är att vid möjlighet undvika valproat.

Det finns fortfarande begränsat med information om riskerna för utvecklingsstörning orsakade av epilepsiläkemedel, i synnerhet vad gäller nya läkemedel. Risken för biverkningar verkar även vara beroende av dosen som används.

Hos karbamazepin är risken för utvecklingsstörning (4,6 %, 95 % konfidensintervall 3,5–5,8) mindre än hos valproat (10,7 %, 95 % konfidensintervall 8,2–13,3 EURA-registret). Det finns fortfarande mycket lite information om levetiracetam, men dess risk för utvecklingsstörningar verkar vara mindre än hos valproat. Om man använder över 300 mg lamotrigin per dygn verkar risken vara i samma klass som när man använder valproat i mindre doser under 700 mg per dygn.

Det finns fortfarande otillräckligt med information om användning av oxkarbazepin, eslikarbazepin, gabapentin, pregabalin, tiagabin, topiramat, zonisamid och lakosamid under graviditet för att man ska kunna bedöma deras fosterpåverkan på ett tillförlitligt sätt.

Anfall under förlossning är sällsynta. 1–2 procent av de förlösta kvinnorna med epilepsi får anfall under förlossningen. Kejsarsnitt utförs inte oftare hos kvinnor med epilepsi jämfört med andra och förlossningen är inte förknippad med någon större risk för komplikationer.

Epilepsi är inget hinder för amning. Alla epilepsiläkemedel utsöndras i modersmjölken. Halterna i mjölken är dock mindre än i moderns blod. Bensodiazepiner kan ibland orsaka trötthet och amningssvårigheter hos barnet.

Hormonförändringarna under klimakteriet verkar i allmänhet inte påverka anfallsbalansen vid epilepsi. Det finns visserligen fortfarande mycket lite forskningsdata.

Klimakteriebesvär kan försämra livskvaliteten. Sömnbesvär i anslutning till dem kan öka risken för epilepsianfall.

Det är bra att beakta epilepsipatienternas kalcium- och D-vitaminnivåer. Epilepsipatienterna löper större risk att drabbas av osteoporos eller benskörhet än normalbefolkningen. Epilepsipatienten bör använda minst de mängder kalcium och D-vitamin som allmänt rekommenderas.

Epilepsiläkemedel som försnabbar leverns enzymer (till exempel karbamazepin) kan öka risken för osteoporos. Risken för osteoporos ökar efter menopausen då utsöndringen av östrogen minskar. Hormonersättningsbehandling förebygger benskörhet.

Om epilepsianfallen före klimakteriet alltid har varit förknippade med menstruationscykeln, kan anfallsbalansen förändras i början av klimakteriet.

Före menopausen (den perimenopausala fasen) växlar östrogennivåerna, vilket kan orsaka försämrad anfallsbalans hos vissa patienter. Anfallsbalansen förbättras dock i allmänhet om östrogennivåerna förblir konstant låga i början av menopausen.

Hos kvinnor med epilepsi förekommer tidigt klimakterium (menstruationen uteblir hos kvinnor under 40 år) oftare än hos genomsnittsbefolkningen. Orsaken till detta är fortfarande oklar.

Östrogenersättningsbehandling i tablettform kan försämra anfallsbalansen om anfallen även före menopausen har varit tydligt förknippade med menstruationscykeln. Då bör man eventuellt kombinera hormonbehandlingen med naturligt progesteron, som kan skydda mot epilepsianfall. Behandling med plåster eller gel verkar inte påverka epilepsin.

Innan hormonersättningsbehandling inleds finns alltså anledning att utreda om epilepsianfallen har varit förknippade med hormonproduktionen. Man bör hitta en balans mellan klimakteriebesvären och behandlingen av epilepsin. Det är fråga om en avvikande respons på den fysiologiska menstruationscykeln i hjärnan eller en minskad funktion av äggstockarna. Man kan inte ersätta läkemedelsbehandlingen av epilepsi med hormonbehandling.

Det finns en inbördes samverkan mellan epilepsi och hormonsystemet, som hos vissa patienter kan orsaka antingen förändringar i anfallsbalansen eller hormonella störningar.

Med katamenial epilepsi avses epileptiska anfall som ökar endast under, precis före eller under de första dagarna av menstruationen eller under ägglossningen i mitten av cykeln. Många epilepsipatienter kan märka ett samband mellan anfallen och menstruationscykeln, fastän anfallen kan komma vid andra tidpunkter.

Man antar att de ökade anfallen i en viss fas av cykeln är förknippade med förändringar i den relativa mängden östrogen och gulkroppshormon. Gulkroppshormon har konstaterats höja hjärnans kramptröskel, medan östrogen vanligtvis sänker den, det vill säga ökar anfallen.

Det är bra att i anfallskalendern anteckna förutom anfallen även menstruationen. Man bör följa menstruationscykelns regelbundenhet. Valproat kan orsaka hormonella förändringar särskilt hos kvinnor (se Valproat).

Epilepsi utgör inget hinder för ett normalt sexliv. Vissa epilepsiläkemedel minskar effekten av p-piller (se Skydd mot graviditet).

Sexlusten påverkas av flera faktorer. Ibland kan epilepsin eller epilepsiläkemedlen vara en faktor om sexlusten förändras.

Karbamazepin kan orsaka förändrade sköldkörtelhormonnivåer. Den praktiska betydelsen av dessa förändrade sköldkörtelhormonnivåer är oklar. Trots förändrade sköldkörtelhormonnivåer ökar inte mängden hormoner som reglerar sköldkörtelns funktion, såsom i allmänhet i samband med hypotyreos. I regel behöver man inte påbörja behandling med sköldkörtelläkemedel, om inte patienten har tydliga symtom på hypotyreos.

Valproat är förstahandsläkemedlet vid generaliserade epilepsisyndrom och generaliserade anfall i anslutning till dem (se Läkemedelsbehandling -> Generaliserad genetisk epilepsi). Detta innebär att det sannolikt håller patienten anfallsfri.

Det har dock konstaterats att användningen av valproat under graviditet är förknippad med cirka 11 procents risk för medfödda missbildningar, vilket är tre gånger mer jämfört med andra epilepsiläkemedel.

Missbildningar orsakade av valproat kan vara:

• neuralrörsdefekt
• missbildningar i ansikte och skallben
• missbildningar i hjärta, njurar eller urin- och könsorgan
• avvikelser i armar och ben

Dessutom kan cirka 30–40 procent av barnen som utsatts för valproat få störningar i den kognitiva utvecklingen (inlärningssvårigheter, försenad talutveckling, svårigheter i skolgången) eller störningar som hör till autismspektrumet, vilka även försvårar de sociala färdigheterna.

På grund av biverkningarna som valproat eventuellt orsakar, rekommenderar man att det används vid behandling av epilepsi hos fertila kvinnor och flickor endast om

• det är absolut nödvändigt trots biverkningar för att bibehålla en god anfallsbalans till exempel vid vissa epilepsisyndrom
• andra behandlingar inte har varit effektiva
• andra behandlingar har gett outhärdliga biverkningar

Under användningen av valproat måste man använda ett effektivt preventivmedel. Neurologen ska informeras om graviditetsönskan minst ett halvår innan man slutar använda preventivmedel, så att läkemedelsbehandlingen kan bedömas på nytt på vederbörligt sätt.

Risken för utvecklingsstörningar ökar avsevärt om dosen är högre än 700 mg per dygn. Om valproat är det enda lämpliga läkemedlet vid epilepsi, ska dosen därför vara så liten som möjligt under graviditet.

Andra rekommenderade läkemedel vid generaliserade epilepsisyndrom är levetiracetam, topiramat, lamotrigin, zonisamid och som tilläggsläkemedel klobazam. Effekten av dessa läkemedel på epilepsi kan dock vara sämre än hos valproat. Det finns inte lika mycket information om dessa läkemedels fosterpåverkan som för valproat.

Valproat kan dessutom orsaka hormonella störningar hos kvinnor i fertil ålder. Så kallat polycystiskt ovariesyndrom är förknippat med störningar i menstruationscykeln, viktökning och ökad hårväxt. Detta kan leda till nedsatt fertilitet. Vanligtvis hjälper byte av läkemedel. Epilepsin bör även vara välinställd då.