Nainen ja epilepsia

Kerro epilepsialääkityksestä, kun keskustelet ehkäisyvaihtoehdoista lääkärin kanssa. Epilepsiaa sairastavien raskauksista suurin osa sujuu ilman ongelmia ja lapset ovat terveitä. Raskauden suunnitteluun ja hoitoon sen aikana pitää kuitenkin panostaa.


 

Raskauden ehkäisy

Epilepsialääkkeet voivat heikentää ehkäisyn tehoa ja hormonaalinen ehkäisy voi vaikuttaa epilepsialääkkeen pitoisuuteen. Epilepsiasta ja epilepsialääkkeestä täytyy kertoa ehkäisyä hoitavalle lääkärille sekä ehkäisyvalmisteesta tai sen vaihdoksesta hoitavalle neurologille.

Epilepsialääkkeistä karbamatsepiini, okskarbatsepiini, eslikarbatsepiini, fenytoiini ja topiramaatti (yli 200 mg/vrk:n annoksina) voivat heikentää yhdistelmäehkäisyvalmisteiden (pillerit, rengas, laastari) tehoa merkittävästi. Nämä lääkkeet saattavat heikentää myös progestiinivalmisteiden tehoa (ns. minipillerit, ehkäisykapselit). Suositeltavin ehkäisyvalmiste on joko kupari- tai hormonikierukka.

Hormonaalinen ehkäisy voi myös heikentää epilepsialääkkeen tehoa. Lamotrigiinin pitoisuudet voivat pienentyä merkittävästi yhdistelmäehkäisyvalmisteiden käytön aikana ja suurentua niiden käyttötauon aikana. Pillereiden käytön aikana kohtaukset saattavat lisääntyä lamotrigiinin pitoisuuden laskettua. Tauon aikana pitoisuuden noustua taas sivuvaikutukset voivat lisääntyä.

Lamotrigiinin pitoisuusvaihtelujen suuruus on yksilöllistä. Progestiinipillerit ja ehkäisykapselit eivät näyttäisi aiheuttavan lamotrigiinin pitoisuuden vaihtelua. Suositeltavin ehkäisyvalmiste lamotrigiiinin kanssa on joko kupari- tai hormonikierukka.

Jos epilepsialääkkeenä on lamotrigiinin ja valproaatin yhdistelmä, lamotrigiinin pitoisuuksien heilahtelut yhdistelmäehkäisypillereiden kanssa eivät ole merkittäviä.
Gabapentiini, levetirasetaami, pregabaliini, valproaatti, tsonisamidi ja lakosamidi eivät heikennä hormonaalisen ehkäisyn tehoa. Hormonaalinen lääkitys ei näyttäisi vaikuttavan näiden lääkkeiden pitoisuuksiin. Valproaatin pitoisuus saattaa jonkin verran laskea, mutta sen kliininen merkitys lienee vähäinen.

Epilepsia tai epilepsialääkkeet eivät heikennä kupari- tai hormonikierukan, kondomin, pessaarin tai ehkäisyvaahdon tehoa. Näillä on kuitenkin eroa ehkäisytehossa. 

Raskauden suunnittelu ja raskaus

Epilepsiaa sairastavien naisten raskauksista suurin osa sujuu ongelmitta ja lapset ovat terveitä. Epilepsiapotilaan raskaus tulisi olla suunniteltu. Raskauden aikainen lääkitys täytyisi arvioida ajoissa.

Epilepsiapotilaan raskautta seurataan äitiyspoliklinikalla ja neurologian vastaanotolla suositusten mukaisesti tavallista tiheämmin.

Epilepsialääkkeitä käyttävän tulisi ottaa heti yhteyttä hoitopaikkaansa todettuaan olevansa raskaana, jotta raskauden ajan seurannat pystyttäisiin järjestämään mahdollisimman pian.

Epilepsialääkkeiden käyttöön liittyy kehityshäiriöiden riski. Tämän takia raskautta suunnittelevan epilepsiapotilaan olisi hakeuduttava hoitavan neurologin vastaanotolle jo vähintään puoli vuotta ennen ehkäisyn lopettamista.

Raskaudenkin aikana epilepsian hoitotavoite on kohtauksettomuus. Pitkittyneet kohtaukset tai kohtauksiin liittyvät tapaturmat voivat olla kohtalokkaita kehittyvälle lapselle. Raskautta edeltävällä neurologikäynnillä

  • Tarkistetaan, onko epilepsian kohtaustasapaino riittävän hyvä tulevaa raskautta ajatellen
  • Tarkistetaan, voidaanko lääkitystä vähentää tai lopettaa
  • Tarkistetaan, onko tarvetta muuttaa lääkitystä kehityshäiriöiden riskin pienentämiseksi
  • Määrätään foolihappolisä 0.4 mg vrk:ssa aloitettavaksi n. 2 kk ennen kuin ehkäisyn lopettamista (Kehityshäiriöiden riski pitää tunnistaa ajoissa)

Raskaudenaikaiseen epilepsialääkkeen valintaan vaikuttavat epilepsian oireyhtymä, kohtaustasapaino, kehityshäiriöiden riski, lääkkeen pitoisuuden vaihtelut raskauden aikana ja siten kohtausriskin lisääntyminen.

Raskautta suunnitellessa on hyvä tarkistaa myös elämäntapoja:

  • Pitää huolta terveellisestä ruokavaliosta ja hyvästä yleiskunnosta
  • Välttää tupakointia ja alkoholin käyttöä
  • Huolehtia riittävästä unensaannista
  • Käyttää sovittua lääkitystä säännöllisesti

Suurimmalla osalla epilepsiaa sairastavista naisista kohtauksia ei tule raskauden aikana tavanomaista enempää. Jos kohtaustasapaino on ollut hyvä ennen raskautta, se yleensä säilyykin hyvänä. Kolmanneksella naisista kohtaukset saattavat kuitenkin lisääntyä raskauden aikana. Tämä voi johtua epilepsialääkkeen pitoisuuden laskusta, elämäntapojen muutoksesta tai lääkityksen laiminlyönnistä.

Lääkehoito raskauden aikana

Useimmiten raskaana olevan naisen epilepsian lääkehoitoa ei ole järkevää tai mahdollista lopettaa (linkki Lääkehoito-> Epilepsialääkkeen lopettaminen). Pitkittyneet kohtaukset tai kohtauksiin liittyvät tapaturmat voivat vahingoittaa sikiötä. Oireileva epilepsia pitää hoitaa myös raskauden aikana.

Naiselle pyritään valitsemaan raskauden ajaksi hänen epilepsiaansa sopivin ja raskauden kannalta mahdollisimman turvallinen lääke tai lääkeyhdistelmä. Lääkitystä käytetään mahdollisuuksien mukaan ainoana lääkkeenä ja matalimmalla annoksella, joka pitää kohtaukset poissa.

Pitkävaikutteiset lääkevalmisteet ovat todennäköisesti raskauden aikana turvallisempia kuin lyhytvaikutteise, vaikka tästä ei suoranaisesti ole näyttöä. Haittavaikutuksettoman hoitotasapainon eli mahdollisimman pienen tehokkaan vuorokausiannoksen saavutettavan pitkävaikutteisia valmisteita käyttämällä.

Lääkitystä ei yleensä muuteta raskauden aikana ellei kohtaustasapaino huonone.

Raskauden aikana, etenkin viimeisen kolmanneksen aikana, lääkeainepitoisuudet saattavat laskea. Osalla lääkeaineista tämä ei välttämättä johda kuitenkaan epilepsian hoitotasapainon huonontumiseen.

Raskauden aikana voidaan kuitenkin joutua nostamaan lääkeannosta kohtauksien tai toisinaan lääkeainepituuksien lääkeainepitoisuuksien laskun takia. Erityisesti lamotrigiinin kohdalla pitoisuuslaskut saattavat olla merkittäviä ja lamotrigiiniannosta voidaan joutua nostamaan. Mikäli raskauden aikana lääkeannosta on nostettu, lääkityksen jatko arvioitava synnytyksen jälkeen ja ja palautettava annostus tarvittaessa raskautta edeltäneelle tasolle.

Kehityshäiriöiden riski

Epilepsiapotilaiden lapsilla on noin 2–3 kertaa suurempi (EURAP-rekisteri) kehityshäiriöiden riski kuin terveiden äitien lapsilla. Tämä tarkoittaa silti sitä, että yli 90 prosenttia epilepsiaa sairastavien äitien lapsista on täysin terveitä.

Kehityshäiriöiden riskiä lisäävät suvussa olevat kehityshäiriöt, useamman lääkkeen yhteiskäyttö ja epilepsialääkkeiden korkeat annokset ja käytettävä epilepsialääke (katso Valproaatti).

Kehityshäiriö voi näkyä

  • sikiön kasvun hidastumisena
  • rakenteellisena (eriasteiset sydänviat, huuli- ja suulakihalkiot, lievät munuaisviat tai poikkeavat kasvojen ja raajojen piirteet)
  • toiminnallisena häiriönä (kognitiivisen kehityksen esim. puheen viivästymisenä, oppimisvaikeuksina tai psyko-sosiaalisen selviytymisen häiriöinä)

Hermostoputken sulkeutumishäiriöiden riski on suurempi epilepsiapotilaiden raskauksissa. Tämän takia suositellaan foolihappolisää 0.4 mg/vrk:ssa aloitettavan vähintään kaksi kuukautta ennen ehkäisyn lopettamista.

Mikäli edellisessä raskaudessa on esiintynyt keskushermostoputken sulkeutumishäiriö, foolihappolisää suositellaan annoksella 4 mg/vrk. Folaattiarvojen mittaamisella ennen raskautta tai sen aikana ei ole merkitystä. Foolihappolisää jatketaan 12. raskausviikkoon asti.

Erityisesti valproaatin käyttöön liittyy merkittävät kehityksen häiriöt riskit, ja sen käyttöä suositellaan vältettäväksi, mikäli mahdollista.

Epilepsialääkkeiden aiheuttamien kehityshäiriöiden riskeistä raskauden aikana on toistaiseksi rajallista tietoa erityisesti uusien lääkkeiden kohdalla. Haittavaikutuksien riski näyttäisi olevan riippuvainen myös käytetystä annoksesta. 

Karbamatsepiinin kohdalla kehityshäiriöriski (4,6%, 95 %:n luottamusväli 3,5–5,8) on pienempi kuin valproaatin (10,7 %, 95 %:n luottamusväli 8,2–13,3 EURA-rekisteri). Levetirasetaamista on vielä varsin vähän tietoa, mutta sen kehityshäiriöiden riski näyttäisi olevan pienempi kuin valproaatin. Käytettäessä lamotrigiinia yli 300 mg vuorokaudessa riski näyttäisi olevan samaa luokkaan kuin pieniannoksisen alle 700 mg vuorokaudessa olevan valproaatin.

Okskarbatsepiinin, eslikarbatsepiini, gabapentiinin, pregabaliinin, tiagabiinin, topiramaatin, tsonisamidin ja lakosamidin raskauden aikaisesta käytöstä ei vielä ole riittävästi tietoa, jotta niiden sikiövaikutuksia voitaisiin luotettavasti arvioida.

Synnytys ja imetys

Kohtaukset synnytyksen aikana ovat harvinaisia. Niitä on 1–2 prosentilla epilepsiaa sairastavista synnyttäjistä. Keisarinleikkauksia ei tehdä epilepsiaa sairastaville äideille sen useammin kuin muillekaan, eikä synnytykseen liity suurempaa komplikaatioriskiä.

Epilepsia ei estä imettämistä. Kaikki epilepsialääkkeet erittyvät äidinmaitoon. Siinä niiden pitoisuudet ovat kuitenkin pienemmät kuin äidin veressä. Bentsodiatsepiinit voivat joskus aiheuttaa lapselle väsymystä ja imemisvaikeuksia.

Vaihdevuodet ja osteoporoosi

Vaihdevuosien hormonimuutokset eivät yleensä näyttäisi vaikuttavan epilepsiaan kohtaustasapainoon. Tutkimustietoa on tosin vielä varsin vähän.

Vaihdevuosioireet voivat olla elämän laatua heikentäviä. Niihin liittyvät univaikeudet voivat lisätä epilepsiakohtausten riskiä.

Epilepsiapotilaiden kalsium- ja D-vitamiinitasoihin olisi hyvä kiinnittää huomiota. Epilepsiapotilailla osteoporoosin eli luukadon riski on suurempi kuin normaaliväestöllä. Epilepsiapotilaan tulisi käyttää vähintään yleisesti suositeltuja määriä kalsiumia ja D-vitamiinia.

Maksaentsyymejä kiihdyttävät epilepsialääkkeet (esim. karbamatsepiini) voivat altistaa osteoporoosille. Osteoporoosin riski kasvaa menopaussin jälkeen estrogeenin erityksen vähennyttyä. Hormonikorvaushoito ehkäisee luukatoa.

Jos epilepsiakohtaukset ovat ennen vaihdevuosia liittyneet aina kuukautiskiertoon, kohtaustasapainossa saattaa tapahtua muutos vaihdevuosien alkuvaiheessa.

Ennen menopaussia (perimenopausaalisessa vaiheessa) estrogeenitasot vaihtelevat, mikä voi aiheuttaa joillakin potilailla kohtaustasapainon huononemisen. Kohtaustasapaino kuitenkin yleensä parantuu, kun estrogeenitasot ovat pysyvästi matalat menopaussin alkaessa.

Epilepsiaa sairastavilla naisilla esiintyy ennenaikaisia vaihdevuosia (kuukautisten poisjäänti alle 40-vuotiaana) useammin kuin keskivertoväestössä. Syy tähän on vielä epäselvä.

Tablettimuotoinen estrogeenikorvaushoito saattaa huonontaa kohtaustasapainoa, jos ennen menopaussiakin kohtauksissa on ollut selvä yhteys kuukautiskiertoon. Hormonihoitoon kannattaa tällöin ehkä liittää luonnollinen progesteroni, joka saattaa suojata epileptisiltä kohtauksilta. Laastari tai geelimuotoinen hoito ei näyttäisi vaikuttavan epilepsiaan.

Ennen hormonikorvaushoidon aloitusta on siis syytä selvittää, onko epileptiset kohtaukset olleet hormonitoimintaan liittyviä. Vaihdevuosioireiden ja epilepsian hoidon kohdalla pitäisi löytää tasapaino. Kyseessä on aivojen poikkeava vaste fysiologiseen kuukautiskiertoon tai hiipuvaan munasarjatoimintaan. Hormonihoidoilla ei voi korvata epilepsian lääkehoitoa.

Hormonien vaikutus aivoihin ja epilepsiaan

Epilepsialla ja hormonaalisella järjestelmällä on keskinäisiä vuorovaikutussuhteita, jotka voivat aiheuttaa joillekin potilaille joko kohtaustasapainon muutoksia tai hormonaalisia häiriöitä.

Katameniaalisella epilepsialla tarkoitetaan epileptisten kohtausten lisääntymistä pelkästään kuukautisten aikoihin, juuri niitä ennen tai kuukautisten ensimmäisten päivien aikana, tai munasolun irtoamisen eli ovulaation aikaan kierron puolivälissä. Monet epilepsiapotilaat saattavat huomata kohtauksissa yhteyttä kuukautiskiertoon, vaikkakin kohtauksia voi esiintyä muulloinkin.

Kohtausten lisääntymisen kierron tietyssä vaiheessa on arveltu liittyvän estrogeenin ja keltarauhashormonin suhteellisen määrän muutoksiin. Keltarauhashormonin on todettu nostavan aivojen kouristuskynnystä, kun taas estrogeenit yleensä laskevat sitä eli lisäävät kohtauksia.

Kohtauskalenteriin olisi hyvä merkitä kohtauksien lisäksi kuukautiset. Kuukautiskierron säännöllisyyttä on syytä seurata.
Valproaatti saattaa aiheuttaa erityisesti naisilla hormonaalisia muutoksia (katso Valproaatti) .

Epilepsia ei rajoita normaalia sukupuolielämää. Eräät epilepsialääkkeet heikentävät ehkäisypillereiden tehoa (katso Raskauden ehkäisy).

Sukupuoliseen halukkuuteen vaikuttavat useat asiat. Joskus epilepsia tai epilepsialääkkeet voivat olla yhtenä osatekijänä sukupuolisen halukkuuden muutoksissa.

Karbamatsepiini voi aiheuttaa kilpirauhashormonitasojen muutoksen. Näiden kilpirauhasmuutosten käytännön merkitys on epäselvä. Kilpirauhashormonitasojen muutoksesta huolimatta kilpirauhasen toimintaa säätelevän säätelijähormonin määrä verenkierrossa ei lisäänny kuten yleensä kilpirauhasen vajaatoiminnan yhteydessä. Yleensä kilpirauhaslääkitystä ei tarvitse aloittaa, ellei potilaalla ole selkeitä kilpirauhasen vajaatoimintaan liittyviä oireita. 

 

Valproaatti

Valproaatti on ensisijainen lääke yleistyvissä epilepsiaoireyhtymissä ja niihin liittyvissä yleistyneissä kohtauksissa (katso Lääkehoito -> yleistyneet geneettiset epilepsiat). Tämä tarkoittaa sitä, että se todennäköisemmin pitää potilaan kohtauksettomana.

Raskauden aikaiseen valproaatin käyttöön on kuitenkin todettu liittyvän n. 11% synnynnäisten epämuodostumien riski, mikä on kolminkertainen muihin epilepsialääkkeisiin verrattuna.
Valproaatin aiheuttamat epämuodostumat voivat olla:

  • hermostoputken sulkeutumishäiriö
  • kasvojen ja kallon luiden epämuodostumat
  • sydämen, munuaisten tai virtsa- ja sukupuolielinten epämuodostumia
  • raajojen poikkeavuudet


Lisäksi n. 30-40% valproaatille altistuneista lapsista voi olla kognitiivisen kehityksen häiriöitä (oppimisvaikeuksia, puheen viivästymistä, koulussa menestymisen vaikeuksia) tai autismikirjon häiriöitä, mitkä vaikeuttavat myös sosiaalisia taitoja.

Valproaatin mahdollisesti aiheuttamien haittojen takia sitä suositellaan käytettäväksi epilepsian hoitoon hedelmällisessä iässä olevilla naisilla ja tytöillä vain jos se on

  • sivuvaikutuksiaehdottoman välttämätöntä hyvän kohtaustasapainon säilyttämiseksi esim. tietyissä epilepsiaoireyhtymissä
  • muut hoidot eivät ole olleet tehokkaita
  • muista hoidoista on sietämättömiä sivuvaikutuksia

Valproaatin käytön aikana tehokkaasta raskauden ehkäisystä on huolehdittava. Raskaustoiveet olisi kerrottava hoitavalle neurologille vähintään puoli vuotta ennen ehkäisyn lopettamista, jotta lääkitys voidaan asianmukaisesti uudelleen arvioida.

Kehityshäiriöiden riski kasvaa merkittävästi annoksen noustua yli 700 mg/vrk:ssa. Tämän takia, jos valproaatti on ainoa soveltuva lääke epilepsiaan, annos raskauden aikana tulisi olla mahdollisimman pieni.

Yleistyneissä epilepsiaoireyhtymissä muita suositeltavia lääkkeitä ovat levetirasetaami, topiramaatti, lamotrigiini, tsonisamidi ja lisälääkkeenä klobatsaami. Näiden lääkkeiden teho epilepsiaan saattaa kuitenkin olla huonompi kuin valproaatin. Näiden lääkkeiden sikiöaikaisista vaikutuksista ei ole yhtä paljon tietoa kuin valproaatista.

Valproaatti saattaa aiheuttaa myös hormonaalisia häiriöitä hedelmällisessä iässä oleville naisille.Ns. monirakkulaiset munasarjat –oireyhtymään liittyy mm. kuukautiskierron häiriöitä, painon nousua ja karvoituksen lisääntymistä. Tämä voi johtaa hedelmällisyyden laskuun. Lääkityksen vaihtaminen yleensä auttaa. Epilepsian hoitotasapainonkin tulisi tällöin säilyä hyvänä.


 

Lisätietoa epilepsiasta ja raskaudesta englanniksi: EURAP – An International Registry of Antiepileptic Drugs and Pregnancy (Eurapinternational).


Edellinen sivuSeuraava sivu