​Kovakalvon ulkopuolinen vuoto eli epiduraalivuoto

Aivojen ympärillä on useampia kalvorakenteita. Pinnallisin näistä on kova aivokalvo (lat. dura mater, eng. dura), joka on tiukasti kiinni kallon sisäpinnassa. Kovakalvon ja kallon välissä kulkevat aivokalvon verenkierrosta huolehtivat valtimot. Ne ovat tiukasti kiinni sekä kovakalvossa että kallossa, johon puolestaan on usein muodostunut syvennys valtimon kohdalle.

Jos pään vamma aiheuttaa kallonmurtuman, murtumalinja kulkee usein valtimoa varten muodostuneen uran myötäisesti ja kallon ja kovakalvon välissä kulkeva valtimo voi katketa tai repeytyä. Tällöin kovakalvon ja luun väliin pääsee vuotamaan kovalla paineella verta, joka repii kovakalvon irti kallon sisäpinnasta. Tähän muodostuvaan tilaan pääsee kertymään kookas verihyytymä eli epiduraalivuoto (lat. haematoma epidurale, eng. epidural haematoma).

Kuvassa valkoisena näkyvä kookas epiduraalivuoto, joka painaa aivoja. Kuva on poikkileikkaus hieman korvien yläpuolelta.

Epiduraalivuodot ovat seurausta suorasta iskusta ja muodostuvat useimmiten kallonmurtuman kohdalle. Ne ovat tavallisempia lapsilla ja nuorilla aikuisilla, koska iäkkäillä aivokalvo on erittäin tiukasti kiinnittynyt kallon sisäpintaan.

Epiduraalivuoto syntyy usein muutamien tuntien kuluessa pään vamman jälkeen, ja joskus vointi voi alkuvaiheessa olla salakavalan hyvä. Epiduraalivuodon syntymistä pelätään, ja tästä nimenomaisesta syystä aivotärähdyksen saaneita on syytä herätellä ensimmäisen yön aikana muutamia kertoja voinnin tarkistamiseksi. Epiduraalivuodon ollessa riittävän suuri se painaa aivokudosta ja johtaa nopeasti tajuttomuuteen. Painevaikutus voi olla niin suuri, että aivopuolisko painuu kohti kallonpohjaa ja painaa silmänliikuttajahermoa. Tämä aiheuttaa toispuolisen mustuaisen laajenemisen maksimilaajuuteen ja tarkoittaa sitä, että hoidolla on jo kiire.

Epiduraalivuoto todetaan pään tietokonetomografia (TT) –kuvissa. Jos vuoto on kookas tai aiheuttaa oireita, hoitona on kallon avaus ja epiduraalivuodon poisto kallon ja kovakalvon välistä. Tällöin aivopaine laskee ja aivokudos pääsee laajenemaan takaisin normaaliin tilavuuteensa. Voit lukea lisää leikkaushoidosta täältä.

Jos leikkaus päästään tekemään ajoissa, nuoret toipuvat usein varsin hyvin, vaikka alkuvaiheessa tajuttomuus olisi ollut syväkin. Sairaalahoitoa kuitenkin tarvitaan, kyseessä on usein vaikea aivovamma ja neurologisia tai neuropsykologisia oireita voi jäädä.

Akuutti kovakalvon alainen vuoto eli akuutti subduraalivuoto

Luun sisäpintaan tiukasti kiinnittyneestä kovakalvosta kulkee ohuita verisuonia, siltasuonia, aivojen pintaan. Jos aivot pääsevät heilahtamaan ja tällainen laskimo repeytyy, pääsee aivon pinnan ja kovakalvon väliin vuotamaan verta. Tätä kutsutaan kovakalvon alaiseksi vuodoksi eli subduraalivuodoksi (lat. hematoma subdurale, eng. subdural haematoma).

Kuvassa kookas valkoisena näkyvä akuutti subduraalivuoto joka painaa aivoja ja aivokammioita. Veri on jakautunut sirppimäisesti aivojen pinnalle. Kuva on poikkileikkaus.

Subduraalivuodot ovat tavallisia iäkkäämmillä ja pitkään ja runsaasti alkoholia käyttäneillä, kun iän tai alkoholikäytön myötä aivot kutistuvat ja niiden ympärillä on enemmän tilaa. Lisäksi verenohennus- tai verihiutalelääkkeet lisäävät vuodon riskiä. Subduraalivuotoon johtava pään vamma voi aiheuttaa myös aivoruhjeita.

Oireet kehittyvät hitaammin kuin epiduraalivuodossa – usein tuntien kuluessa vamman jälkeen. Katkenneista siltasuonista aivon pinnalle tihkuva veri ulottuu yleensä koko aivojen pinnan alueelle ja vie paljon tilaa. Veri laajenee hyytyessään ja painaa aivojen pintaa. Oireena on yleensä hitaasti tapahtuva tajunnantason lasku jota toisinaan edeltää toispuolinen halvausoire, puheentuoton häiriö tai kouristuskohtaus.

Akuutin subduraalivuodon hoito riippuu useista tekijöistä. Tilannetta arvioidaan aina tapauskohtaisesti tajunnantason, vuodon koon, liitännäisvammojen ja perussairauksien perusteella. Jos kyseessä on pieni vuoto, tai vointi on hyvä, jäädään useimmiten seurantalinjalle. Jos vuoto on kookas, päädytään useimmiten leikkaushoitoon.

Leikkauksessa kallo ja kovakalvo avataan ja veri imetään ja huuhdellaan pois aivojen pinnalta. Tämän jälkeen aivot pääsevät laajenemaan aiempaan tilavuuteensa.

Jos tajunnantaso on matala, potilaat ovat useimmiten hengityskoneessa ja tehohoidossa ainakin leikkauksen yli. Tavoitteena on yrittää estää vuodon aiheuttamat lisävauriot, kuten aivoturvotus tai aivoverenkierron häiriöt. Joskus tehohoitoa joudutaan jatkamaan jopa useita viikkoja.

Akuutin subduraalivuodon ennuste vaihtelee huomattavasti vuodon koosta, tajunnantasosta, liitännäisvammoista ja perussairauksista riippuen. Yleensä arvioidaan, että akuutin subduraalivuodon ennuste on aivovammoista kaikkein huonoin, osin johtuen siitä, että potilaat ovat usein iäkkäämpiä ja huonokuntoisempia kuin muut aivovamman saaneet. Pitkään teho- ja hengityskonehoitoon liittyy myös paljon ongelmia. Jos kuitenkin vuoto on pieni ja vointi on hyvä, se ei kuitenkaan välttämättä vaadi muuta kuin osastoseurantaa ja tällöin toipuminen on usein ongelmatonta.

Toisinaan akuutin subduraalivuodon jälkeen toipuminen saattaa pitkittyä, erityisesti jos kyseessä on seurannalla hoidettu pieni vuoto. Verihyytymä saattaa viikkojen kuluessa muuttua pikkuhiljaa juoksevaksi, alkaa kerätä nestettä ympärilleen ja lähteä laajenemaan. Tällöin kyseessä on krooninen subduraalivuoto, josta voit lukea lisää täältä.

Traumaattinen lukinkalvon alainen vuoto (traumaattinen SAV)

Jos pään vammasta johtuva verenvuoto tapahtuu aivo-selkäydinnesteen joukkoon, puhutaan traumaattisesta lukinkalvon alaisesta vuodosta eli traumaattisesta subaraknoidaalivuodosta tai traumaattisesta SAV:sta (lat. haemorrhagia subarachnoidalis, eng. traumatic subarachnoid haemorrhage).

Kuvassa valkoisena näkyvää verta aivojen pinnalla, aivopoimujen välissä aivoselkäydinnesteen joukossa.

Lukinkalvo eli araknoidea ympäröi selkäydintä ja aivoja tiiviisti aivopoimujen pinnassa kiinni olevana pussina, ja aivo-selkäydinneste kiertää aivojen ja selkäytimen ympärillä tämän pussin sisällä. Selkäydinnestettä muodostuu jatkuvasti mm. aivojen sisällä olevissa aivokammioissa ja neste virtaa normaalisti aivojen sisällä aivokammiosysteemin läpi, vapautuu aivojen ympärille ja lopulta imeytyy takaisin verenkiertoon.

Traumaattinen SAV tarkoittaa siis, että aivojen pinnalla, aivo-selkäydinnesteen joukossa on verta. Usein pään vamman seurauksena verta on lähinnä paikallisesti iskukohdan läheisyydessä. Veri häviää itsekseen eikä yleensä aiheuta oireita. Joskus veri voi aiheuttaa lievän tulehdusreaktion aivokalvoilla ja aiheuttaa aivokalvoärsytystä – päänsärkyä, lievää pahoinvointia, niskajäykkyyttä ja silmien valonarkuutta.

Jos aivo-selkäydinnesteen joukkoon vuotaa paljon verta, voi se aiheuttaa nestekiertoon tukoksen joko aivokammiosysteemissä aivojen sisällä tai tukkia pienet keräset joista neste normaalisti imeytyy verenkiertoon. Tämä puolestaan aiheuttaa sen, että nestettä kertyy liikaa. Aivokammiot saattavat kasvaa ja aivopaine nousee. Tällöin puhutaan aivo-selkäydinnesteen eli likvorin kierron häiriöstä tai hydrokefaluksesta, vesipäisyydestä. Hydrokefalus vaatii toisinaan leikkaushoitoa.

Traumaattisen SAV:n on tutkimuksissa havaittu heikentävän aivovamman saaneen selviämisennustetta merkittävästi. Tämän syytä ei ole saatu selville. On arveltu, että usein traumaattisen SAV:n aiheuttaneet vammat ovat keskimääräistä suurienergisempiä ja lisääntynyt kuolleisuus voisi liittyä suuresta vammaenergiasta johtuviin liitännäisvammoihin, kuten rintakehän tai vatsan alueen vammoihin. Toisaalta tiedetään myös, että aivo-selkäydinnesteen joukkoon vuotanut veri aiheuttaa ärsytystä ja tulehdusreaktiota aivokalvoilla ja aivokudoksessa.

Jos kuitenkin traumaattinen SAV on ainoa aivovammapotilaalla todettu vamma, toipuminen on yleensä melko nopeaa – veri häviää muutaman viikon kuluessa aivo-selkäydinnesteen joukosta. Harvoissa tapauksissa myöhäisemmässä vaiheessa, kuukausien tai jopa vuosien kuluttua, voi kehittyä hoitoa vaativa aivo-selkäydinnesteen kierron häiriö.